Гнатология — это клиническое направление, которое занимается комплексным решением проблем, возникающими на стыке стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Врач-гнатолог специализируется на диагностике и терапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, а также патологий зубных рядов, сопряженных с аномалиями прикуса и комплексным протезированием зубов.

Гнатология — это направление, которое занимается решением проблем на стыке стоматологиии челюстно-лицевой хирургии.

Врач-гнатолог специализируется на диагностике и терапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, а также патологий зубных рядов с аномалиями прикуса с комплексным протезированием зубов.

Врач: гнатолог

Бесплатно

1 500

4 000

Первичный прием врача гнатолога

Расшифровка и описание результатов исследования

Компьютерная томограммы височно-нижнечелюстного сустава (с открытой и закрытой челюстью)

Оценка и интерпретация диагностических данных, предоставленных пациентом

3 000

Изготовление окклюзионной шины ( Bite splint )

6 000

Изготовление Депрогромматора (аппарат Койса)

10 000

Диагностика бруксизма: Пластина Brux Checker

2 500

Диагностическое сканирование зубочелюстной системы

1 500

(01)

(04)

(03)

(02)

Хруст, клацанье, щелканье, скрип при открывании рта, сопровождающийся болью

Скрежетание зубами во сне или в состоянии покоя

Трудности при жевании с ощущением, что челюсти не соприкасаются между собой

Не можете полностью открыть рот

Если вы чувствуете

(05)

Напряжение и быстрая утомляемость лицевых мышц, чаще усиливается к вечеру

(06)

Боли мышц лица, шеи, плечевого пояса, в области уха

(07)

Зубную боль без признаков кариеса и других поражений зубов

(08)

Ассиметрия лица, вызванная неправильным смыканием челюстей

(09)

Появление или усиление симптомов после стоматологического лечения

2012

2013

2014

2015

Окончил Дальневосточный государственный медицинский университет по специальности «Стоматология»

Интернатура по специальности «Стоматология общей практики»

Профессиональная переподготовка по циклу «Стоматология ортопедическая»

Клиническая ординатура по специальности «Челюстно-лицевая хирургия»

2018

Окончил очную аспирантуру кафедры «Стоматология ортопедическая»

Образование

Дыбов
Дмитрий Аркадьевич

Опыт: 12 лет

Cертификаты

Главный врач.
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Стоматология сегодня, как одна из самых высокотехнологичных областей медицины, насыщена большим спектром диагностических методов сбора анализа информации о зубочелюстной системе пациента (ЗЧС).

Современный врач стоматолог уже неограничен простейшими алгоритмами визуальной диагностики и элементарными прицельными визиографическими снимками в двухмерном пространстве, свободно ориентируясь в цифровых протоколах диагностики ЗЧС, построении трехмерной модели причинного зуба, и выстраивания комплексного стоматологического плана лечения.

Что такое гнатология
и когда нужен гнатолог?

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики. Челюстно-лицевой хирург.
Гнатолог

Все больше и большее объемы информации о проблемах стоматологической патологии, позволяют создавать новые концепции и подходы к лечению, совершенствую стоматологическую науку в целом.

Целью рассмотрения заболевания зуба ни как отдельной системы, а как составной части жевательного органа, врачи стоматологи озадачены достаточно давно (Downs WB. Variations in facial relationships: Their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod. 1948;34:812.).

С совершенствованием методов диагностики появлялись и новые подходы к изучению индивидуальной анатомии ЗЧС, построении оптимального прогноза стоматологической реабилитации пациента, а вместе с тем выбора тактики ведения клинической ситуации.

Наши современники, гуру, лидеры мнений в стоматологической науке сформировали современные концепции, позволяющие оценить адекватность и функциональное состояние зубо-челюстной системы, заполнить недостающие пробелы, исключить вероятность осложнений, используя гнатологические аспекты в стоматологическом лечении пациентов.

Так что же такое «Гнатология»?

Гнатология – современный раздел стоматологии, изучающий подходы к диагностике и комплексному лечению патологии и дисфункции заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Зубочелюстная система человека состоит из челюстных костей, мышц, связок, зубов, языка, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и нервов.

Работу всех этих органов и систем, а также их взаимодействие между собой и с организмом в целом обеспечивает правильное функционирование, которое зависит от состояния позвоночника, от осанки, типа дыхания, от многих приобретенных нами вредных привычек.

Гнатология тесно связана с такими специальностями как остеопатия, кинезиология, а также с неврологией и отоларингологией.

Нередко к проблемам повлекшим заболеваниям и дисфункциям ВНЧС приводит ранее проведенное стоматологическое лечение. Стоматологи – ортопеды, ортодонты, терапевты научились заново создавать удивительно красивые улыбки, способные изменить жизнь человека. Однако, если во время лечения врач не учитывает имеющиеся у пациента миофункциональные нарушения, то результат работы не принесет результата.

Достичь высокой эстетики и улучшить функционирование зубочелюстного аппарата можно только в том случае, если рассматривать каждый восстановленный зуб как неотъемлемую часть всего организма.

Когда нужен гнатолог?

Если Вы отмечали следующие признаки или симптомы:

* Выраженное звуковое сопровождение во время открывания рта (хруст, клацанье, щелканье, скрип), зачастую сопровождается болью, либо при жевании
* Скованность и ограниченность в движении челюстей, обездвиживание в результате заклинивания или блокировки сустава
* Трудности при жевании с ощущением того, что челюсти не соприкасаются между собой
* Чрезмерный тонус жевательных мышц, «скрежетание» зубами во сне, в состоянии покоя
* Напряжение и быстрая утомляемость лицевых мышц, чаще усиливается к вечеру
* Выраженная болезненность мышц лица, шеи, плечевого пояса
* Боли в околоушной области с иррадиацией в полость уха
* Зубная боль без признаков кариеса и других поражений зубов
* Ассиметрия лица, вызванная неправильным смыканием челюстей
* Появление или усиление симптомов после проведенного стоматологического лечения
Наличие одного или нескольких вышеперечисленных признаков может свидетельствовать о дисфункции ВНЧС

Стоматолог – гнатолог, это прежде всего специалист, определяющий причину и степень дисфункции жевательного органа, с последующим устранением и нормализацией работы зубочелюстной системы.

Задачей врача стоматолога-гнатолога является проведение комплексного обследования ЗЧС пациента с целью исключения ревматологических, онкологических, гормональных поражений, а также выявление причин, повлекших к развитию патологии ВНЧС.

При диагностике нарушений в работе ВНЧС и зубочелюстной системы в целом используют ряд аппаратов, оценивающих работу мышц и сустава, определяющих, как именно смыкаются зубы, и способствующих снятию напряжения. Пациенту необходимо пройти обследование, чтобы выявить и ликвидировать причину возникших аномалий.

С целью проведения адекватного лечения, специалист может назначить:

* фоторегистрацию ситуации в полости рта, анфас и профиль
* рентгенографию – КЛКТ в положении открытого и закрытого соотношения челюстей, по потребности МРТ.
* аксиографию – метод регистрации траекторий движения нижней челюсти
* изготовление сплинта/ шины, устраняющей дискомфорт и позволяющей восстановить правильное положение верхней и нижней челюсти.
* изготовление временных ортопедических конструкций на период адаптации к «новому» прикусу.

Благодаря своевременному обращению к специалисту можно решить такие проблемы:
* восстановление правильности работы височно-нижнечелюстного сустава
* устранение болезненных симптомов в области головы, шеи, спины, плеч
* коррекция прикуса
* восстановление дефектов зубов и зубных рядов
* исключить потерю жевательной эффективности
* исключить хроническую травму тканей пародонта
* восстановление эстетики


Целью лечения дисфункциональных расстройств является расслабление жевательной мускулатуры и снижение нагрузки суставных поверхностей и биламинарной зоны, балансировка окклюзионных контактов зубных рядов верхней и нижней челюстей, восстановление дефектов, создание адекватной функциональной окклюзии.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Челюстно-лицевой хирург.
Гнатолог

В предыдущих кейсах нашего блога мы затрагивали тему, гнатологических подходов к комплексному планированию лечения стоматологической патологии, применения цефалометрических методов в диагностике.

В настоящее время неуклонно растет количество пациентов с патологией ВНЧС, однако прямой корреляцией между частотой встречаемости данного типа заболеваний и стоматологическим лечением не обнаружено.

Но не стоит обращать без внимания факт, что врачи стоматологи часто не учитывают в своей рутинной практике теории функциональной окклюзии и реконструкции взаимоотношений зубных рядов, часто по той причине, что данные концепции достаточно сложны в своем понимании, для изучения которых требуется довольно-таки много времени.

Височно-нижнечелюстной сустав (сокращенно ВНЧС) — это комбинированный сустав, являющийся важным звеном, соединяющим нижнюю челюсть с основанием черепа и определяющим характер ее движений.

Обзорная статья, где много слов и терминов про височно-нижнечелюстной сустав

В результате эволюции млекопитающих функционально и морфологически сформировалась 4 группы анатомически разных типов ВНЧС:

1. Плотоядные – хищники
2. Растительноядные
3. Грызуны
4. Всеядные – человек.

Мягкотканные составляющие ВНЧС представлены суставным диском, суставной капсулой, а также связками и мышцами.


Суставной диск расположен между ямкой и суставной головкой, и разделяется на 4 части:

1. Передняя полоска – утолщение во фронтальной части диска;
2. Промежуточная полоска – узкая и тонкая часть, в области которой оказывается высокая нагрузка;
3. Задняя полоска – утолщение задней части диска;
4. Биламинарная зона, функциональное и биологическое значение которой заключается в контроле и ограничении смещения суставной головки и суставного диска в процессе функционарования.

Челюсти и ВНЧС человека адаптированы к пережевыванию любых видов пищи, за счет гармоничного сочетания строения зубочелюстного аппарата хищников и травоядных.
Костные структуры сустава представлены суставной ямкой, которая находится кпереди от слухового отверстия, суставным бугорком, представляющий собой расположенный кпереди от суставной ямки выступ, и суставным отростком нижней челюсти, головка которого располагается в суставной ямке.

Суставные поверхности мыщелка и ямки покрыты хрящевой тканью. Между двумя костными образованиями расположен фиброзный суставной диск, который разделяет пространство сустава на две камеры – верхнюю и нижнюю.

В функционировании ВНЧС учувствует комплекс связок и групп жевательных мышц, предназначенных для размельчения и размягчения пищи в полости рта. Различные группы мышц обуславливают комбинации движений, направленных на удержание пищи в полости рта, формировании пищевого комка. По характеру выполняемой работы мышцы делятся на несколько групп: осуществляющие поднимание нижней челюсти, опускающие нижнюю челюсть, лицевые мышцы, мышцы языка.

Суставная капсула представляет собой соединительнотканную оболочку, окружающую ВНЧС, прикрепляется по окружности суставной ямки и к прилегающей части мыщелкового отростка.

ВНЧС человека подвергается значительному изменению по мере перехода от зародышевого состояния до рождения ребенка, однако, если говорить о функциональных изменениях, то наибольшее влияние оказывает прорезывание молочных, а затем и постоянных зубов. Считается что рост ВНЧС завершается к 20 годам, но несмотря на это, в суставе продолжают происходить адаптационные изменения в результате физиологических или функциональных перемен в окружающих тканях (старение, снижение активности жевательной мускулатуры, потеря зубов, изменение окклюзионных взаимоотношений, стираемость зубных рядов).

1. Новорожденный
2. 1 год
3. 3 года
4. 6 лет
5. 8 лет
6. ВНЧС взрослого
7. ВНЧС при полной потери зубов

ХАРАКТЕР ДВИЖЕНИЙ ВНЧС

Фактически функционирование челюстей обеспечивается весьма четкими рефлексами открывания и закрывания рта, но сама по себе мышечная ткань не в состоянии обеспечить точный контроль за положением челюсти в пространстве.

Пространственный контроль обеспечивается наличием сбалансированных механических ограничителей, со стороны анатомических образований сустава, положения зубов относительно друг друга (прикус), а также рецепции периодонта на давление и растяжение.

Само же патологическое состояние, как ни странно, возникает при наличии факторов, способных нарушить упомянутый баланс, выйти за пределы адаптационных возможностей организма.

Нижняя челюсть совершает свои пограничные движения (движения в рамках физиологических границ) относительно верхней челюсти. Факторами сдерживания и соблюдения характера экскурсии челюсти обеспечивают контакты между зубными рядами и анатомическими структурами сустава.

Одним из наиболее значимых исследований границ движения нижней челюсти является исследование движений резцовой точки нижней челюсти, которое провел Посселт, сформировав диаграмму пограничных движений и изобразив «фигурой Посселта».

К сожалению, достоверные данные, касающиеся точного положения суставной головки в момент соответствующего движения резцовой точки, практически отсутствуют, данная проблема окончательно не решена, и диагностические заключения основаны на предположительных заключениях.

Протрузионное движение – движение вперед-назад по сагиттальной плоскости из межбугоркового положения.

Кпереди от ямки расположено суставное возвышение, которое предотвращает чрезмерное смещение суставной головки вперед, и направляет скольжение.

В норме, резцовая точка смещается вниз и вперед, вдоль небных поверхностей резцов верхней челюсти до достижения положения режущих поверхностей край в край, после этого нижняя челюсть смещается вперед до достижения обратного перекрытия. С клинической точки зрения большое значение имеет наличие или отсутствие ограничений при совершении данного скольжения. Основное движение в суставе: соскальзывание вперед, однако в случае небольшого раскрытия под влиянием небной поверхности резцов возможна незначительная ротация (поворот) суставной головки.

Боковое (латеротрузионное) движение – движение в бок по трансверзальной плоскости.

Движение происходит в результате скольжения группы зубов нижней челюсти вдоль небных поверхностей зубов верхней челюсти. Поверхность, вдоль которой происходит скольжение, называется направляющей. Существует несколько вариантов направляющей: резцовая, клыковая (встречается наиболее часто), групповая (вдоль премоляров или моляров). В норме движение характеризуется плавной линией, однако часто этого не происходит, в результате изменения морфологии и положения зубов, отвечающих за формирование данной траектории.

Движение раскрытия – открывание рта.
При размыкании верхних и нижних зубов, снижается нагрузка на места прикрепления мышц, связки пародонта, окклюзионную поверхность зубов. Движение в суставе представляет комбинацию смещения суставных головок вперед с ротацией, при этом синхронно происходит деформация и смещение окружающих сустав тканей. Однако стоит учесть то, что движение раскрытия - часть акта движений при жевании, и обладает меньшей стабильностью анатомических элементов нежели при формировании полноценного акта.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ

Для точного диагностического планирования врачу гнатологу необходимо определить центральное соотношение (задняя контактная позиция).

Центральное соотношение – это воспроизводимое положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно и без усилий могут быть воспроизведены движения, характеризующееся максимально верхне-задним положением суставной головки в суставной ямке, при равномерном тонусе жевательной мускулатуры.

В положении центрального соотношения исключено наличие окклюзионных контактов.

Центральное соотношение не определяется зубами, оно определяется положением мыщелков.

Поскольку суставной диск состоит из прочной коллагеновой ткани, в центральном участке практически не содержит нервов и сосудов – верный знак того, что эта специфическая область создана чтобы выдерживать значительное давление, не вызывая дискомфорта. Суставная поверхность диска получает питание из синовиальной жидкости, обеспечивающей смазывание для облегчения функции при скольжении.

Однако продолжительная стресс-нагрузка на отдельные его части вне центральной зоны приводит к воспалению и повреждению ткани.

На основании анатомических факторов можно сделать вывод, что положение мыщелков в наиболее верхней позиции в суставной ямке при наличии плотного контакта с диском является стабильным, компрессионная нагрузка, которую вызывают жевательные мышцы, не приводит к развитию патологии.

Поэтому центральное соотношение используют в качестве стандартного положения нижней челюсти для оценки стоматологом окклюзии конкретного пациента, а также гипсования моделей челюстей в артикулятор - аппарат, воспроизводящий движения нижней челюсти.

Отправной точкой планирования является определение позиции шарнирной оси, и как следствие перенос функциональных характеристик ВНЧС пациента в качестве стандартной оси движения нижней челюсти.

БИОМЕХАНИКА ЖЕВАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Нагрузка, возникающая в результате сокращения жевательной мускулатуры, передается на надкостницу и кость нижней челюсти, затем с зубов нижней челюсти на зубной ряд верхней челюсти. Смыкающая нагрузка с зубов верхней челюсти посредством пародонтальных связок передается на кость верхней челюсти, теряя часть нагрузки в зонах распределения жевательного давления (контрофорсы), попадает к месту прикрепления жевательных мышц к скуловой кости, оставшаяся часть равномерно распределяется на лобную и височную кость.

Среди наиболее качественных исследований жевательных движений наиболее известна работа Гиббс и соавторов. В своем изучении авторы разделили жевательный цикл на 8 этапов:

1. межбугорковое положение

2. ранний этап раскрытия

3. широкое раскрытие

4. максимальное раскрытие

5. ранний этап закрывания

6. средний этап закрывания

7. окончательный этап закрывания

8. окончательное перетирающее движение.

Для оценки жевательной нагрузки, за единицу силы принято брать ньютоны (Н). При смыкании в области моляров нагрузка в боковом участке составляет от 485 до 578 Н, при этом нагрузка в данном сегменте направляется вертикально, рабочий мыщелок принимает на себя одну треть данной нагрузки, балансирующий – половину.
При смыкании в области клыков нагрузка составляет от 222 до 239 Н, мыщелки воспринимают нагрузку практически одинаково, равную 2/3 от общей нагрузки на клыки.
В норме функция жевательной мускулатуры зависит от гармонии взаимоотношений окклюзии и ВНЧС.
Зубы стоит рассматривать, как часть системы в целом.

Гармония формы является обязательным условием для гармонии функции, а потому и соответствию функциональной задачи конкретного зуба. Если хотя бы один анатомический компонент системы не в балансе с остальными частями жевательной системы, система и отдельные ее части вынуждены адаптироваться для сохранения равновесия. Адаптация не всегда приводит к проблеме, но наличие дисбаланса приводит к нарушению равновесия. Вопросом остается то: сколько еще система готова адекватно функционировать в так называемых компенсаторных условиях, и как в дальнейшем проявится этот накопительный эффект.

По мере ухудшения баланса жевательной системы (утрата зубов, патологическая стираемость, нефизиологическая подвижность, некомпенсированные дефекты твердых тканей зубов, травматические ортопедические конструкции и т.п.) уменьшается выраженность изгиба суставной головки и под действием группы жевательных мышц происходит смещение дистально (назад).

Сзади от суставной ямки располагается костная стенка наружного уха, выше ямки находится каменисто-барабанная щель, через которую проходит барабанная струна лицевого нерва. Зачастую сдавливание, или компрессионное поражение в данной области провоцирует появлению симптоматической боли в области наружного слухового прохода, появлению шума в ушах.

При утрате зубов, глубина суставной ямки уменьшается, по мере резорбции которой, происходит изменение характера боковых (латеротрузионных) движений нижней челюсти. Пациент обращает внимание на скованность и ограниченность в движении челюстей, обездвиживание в результате заклинивания или блокировки сустава, которое может постепенно «разрабатываться» в течение дня.

После утраты зубов в суставном бугорке (возвышении) височной кости, также происходит резорбция костной ткани, в результате которой выпуклая задняя часть бугорка становится более плоской, нарушая типичный характер скольжения мыщелкового (суставного) отростка нижней челюсти. Симптоматически пациента беспокоит выраженное звуковое сопровождение во время открывания рта либо при жевании (хруст, клацанье, щелканье, скрип), зачастую сопровождается болью, и вывихами или подвывихами сустава.

В случае острой или хронической травмы, нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, патологическом смещении анатомических структур ВНЧС, компрессионных явлений в биламинарной зоне и выдавливания из центрального положения суставного диска , происходит активация болевых рецепторов, приводящих сначала к адаптационным изменениям в суставе, с течением времени, которые переходят в дисфункциональные расстройства, по мере ухудшения меняются симптоматические признаки ( боль в области наружного слухового прохода, лицевые невралгии, болезненность при открывании рта, совершении жевательных движений ит.п.).

В этой статье мы кратко обсудили из чего состоит височно-нижнечелюстной сустав, анатомические особенности строения присущие человеку, характер его движений, а также некоторые причины развития дисфункциональных расстройств.

Мы прекрасно понимаем, что в рамках блога, невозможно обсудить все правила и суть гнатологических концепций, охватить весь информационный объем отдельной темы, посвященной височно-нижнечелюстному суставу, и задачей статьи является краткий экскурс для заинтересовавшихся данной проблематикой, в поиске конкретики и формирования плана действия.

Задачей врача стоматолога-гнатолога является проведение комплексного обследования ЗЧС пациента с целью исключения ревматологических, онкологических, гормональных поражений, а также выявление причин, повлекших к развитию патологии.

Во избежание появления осложнений со стороны ВНЧС, при проведении лечения, связанного с моделированием окклюзионных поверхностей зубов, стоматолог должен владеть базовыми знаниями о функциональной анатомии сустава вне зависимости от своей узкой специальности.

В момент позиции резцов край в край, мыщелки расположены посередине пути до заднего ската возвышения суставного бугорка, на ВНЧС оказывается чрезмерная нагрузка, поскольку в области моляров отсутствует вертикальная поддержка. При отсутствии патологических изменений и дисфункции сустава, суставной диск расположен в передней позиции, которую определяют латеральная связка и суставная капсула.

Данное движение является одним из самых важных и сложных в формировании акта жевания, и характеризуется гармоничной работой связочного аппарата, анатомических элементов сустава, и работой мышц.

Останавливаться детально на описании акта трансверзального движения в данной статье мы не станем, лучше подробно рассмотреть этот момент в не менее важной проблематике морфологических изменениях сустава в будущем.

Однако стоит упомянуть, что плавное движение возможно только при условии отсутствия преждевременных контактов и сбалансированной окклюзионной схеме.

Именно соблюдение адекватной последовательности работы и баланса рабочей и нерабочей (балансирующей) стороны является ключевым моментом в диагностики дисфункциональных рассстройств ВНЧС, с последующим восстановлением треков движения посредством ортопедического лечения.

Исходя из этих данных можно сделать предположение, что функциональны нарушения диска возникают в результате неадекватного смазывания камер посредством синовиальной жидкости.

В основе исследования взяты изменение траектории и скорости резцовой точки, в результате разницы которых происходит отклонение от средней линии в рабочую сторону.

Анализируя положение нижней челюсти во время акта жевания, необходимо отметить, что степень выраженности боковых движений во время окончательного закрытия зависит от характера пережевываемой пищи. Поэтому невозможно проводить ортопедическое лечение без этапа окклюзионного пришлифовывания даже при наличии самых сложных и совершенных диагностических инструментов.

Движение закрытия.
Ранее считалось, что это движение является полной противоположностью открывания, однако на самом деле пути каждого из движений сильно отличаются. При закрывании внутри сустава происходит скольжение как в верхней, так и в нижней камерах. Если скольжение в верхней происходит быстрее, то позиция резцовой точки располагается кзади, если скольжение медленнее – спереди. Мыщелки возвращаются в наиболее стабильное положение, если движение их происходит одинаково, то путь резцовой точки происходит по средней линии лица.

Пациентка С. обратилась с жалобами на щелчки в области наружного слухового прохода слева, дискомфорт при жевании, повышенный тонус жевательной мускулатуры, нарушение эстетического вида фронтальной группы зубов верхней челюсти, сколы композитного материала, желанием индивидуализировать свою улыбку.

Лечение дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава

Пациентка С., обратилась с жалобами на затрудненное открывание рта, ощутимые щелчки в области наружных слуховых проходов, при открывании рта и приеме пищи, характерной острой болью в ушно-височной области.

Со слов пациента: характер принимаемой пищи не имеет значения, т.к. любые движения челюсти сопровождаются болевым симптомом в момент открывания и закрывания рта. Болевой приступ возник с 2019 года и беспокоит до сих пор, проведенное ранее ортопедическое лечение не дает ожидаемых результатов.

Объективно: отмечается отсутствие зубов: 1.5, 1.6, 2.5, 2.6, двусторонний включенный дефект зубного ряда верхней челюсти частично компенсирован ортопедической конструкцией отсутсвующих зубов 2.5, 2.6 с опорой на дентальные имплантаты, установлен имплантат отсутствующего зуба 1.5 с формирователем десневого края. Дефекты композитных реставраций фронтальной группы зубов верхней челюсти. Дефект коронки зуба 4.6 компенсирован ортопедической штампованной конструкцией неудовлетворительного качества.

Срок лечения

На этапе лечения

К 2022 году дефекты твердых тканей зубов, хронический очаги воспаления частично компенсированы, пациентка находится на этапе ортопедической реабилитации дефектов зубных рядов.

Визуально определяются множественные фасетки стираемости режущих краев фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей, деформации жевательной поверхности боковой группы, отсутствие функционально обоснованной анатомии зубов.

Анализируя объективную картину и жалобы пациента, становится очевидным наличие снижение межальвеолярной высоты, за счет отсутствия ретрузионного контроля, и дистального сдвига (скольжение нижней челюсти кзади со смещением мыщелков в суставной ямке посредством силы жевательной мускулатуры).

Благодаря предоставленным данным рентгенологических исследований пациента, существует возможность оценки ведения клинической ситуации с 2019 года.

Со слов пациента: с появлением ортопедических конструкций болевые ощущения остаются прежними, ортопедическое лечение не дает ожидаемого результата.

Компьютерная томограмма зубочелюстной системы с ортопедическими конструкциями, установленными в 2022 году, в своем поле содержит картину положения анатомических структур височно-нижнечелюстных суставов.

Отмечается двустороннее дистальное положение мыщелков относительно позиции в суставных ямках, сужение заднего отдела суставной щели, данное травматичное положение зафиксировано посредством ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

К 2023 году симптоматика болей кпереди от наружных слуховых проходов не имеет изменений, боль провоцируют движения открывания и закрывания полости рта.

Повторное исследование КЛКТ ВНЧС подтверждает нетипичное соотношение анатомических костных элементов сустава, свидетельствующих дистальному смещению.

С данной клинической ситуацией пациентка обращается в стоматологическую клинику «Vivaldi».

Учитывая симптоматику, объективную картину и достаточно долгий срок развития суставной патологии, предложено выполнение диагностической МРТ височно-нижнечелюстного сустава, с целью определения состояния мягкотканых структур и локализацию суставных дисков.

По результату МРТ височно-нижнечелюстного сустава установлено: в положении закрытого соотношения отмечается неравномерное сужение суставной щели кзади, за счет вентрального смещения суставных дисков справа на 10 часов условного циферблата, слева на 11 (в норме позиция на 12 часах), анатомически диски не поврежден, имеют нормальную толщину и форму.

В момент совершения движения раскрытия (открывания полости рта), в суставе происходит комбинация смещения суставных головок вперед с ротацией, при этом синхронно деформируются и смещаются окружающие ткани, происходит обратная репозиция суставных дисков (ЩЕЛЧОК), которая сохраняется до момента максимального опущения нижней челюсти (широко открытый рот).

При закрывании полости рта, характер движений совершает обратный порядок. Мыщелки стремятся возвратиться в наиболее стабильное положение, однако в результате отсутствия ретрузионного контроля со стороны зубов, снижения межальвеолярной высоты, и несбалансированной работы жевательной мускулатуры (гипертонус), головки занимают более дистальную позицию, выдавливая суставные диски вентрально (ЩЕЛЧОК), и сужая задний отдел суставной щели с предполагаемой компрессией биламинарной зоны (БОЛЕВОЙ ПРИСТУП).

Таким образом, изучив проблему, составлен план предварительного ведения пациента:

1. Депрогроммация жевательной мускулатуры с целью определения позиции центрального соотношения (о значимости центрального соотношения можно ознакомиться в обзорном кейсе по гнатологии).

2. Изготовление репозиционирующего протрузионного сплинта с фиксацией правильного положения мыщелков в суставных ямках.

3. Снятие неудовлетворительных ортопедических конструкций 2.5, 2.6, 4.6

4. Терапевтическая санация полости рта

5. Имплантация отсутсвующего зуба 1.6

6. Рациональное протезирование.



В виду того, что запланирована тотальная реабилитация пациента с дисфункцией ВНЧС данный кейс будет дополняться по мере выполнения этапов лечения.

Следите за обновлениями, будет интересно и информативно :)

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Челюстно-лицевой хирург.
Гнатолог

Пациент К., частичное отсутствие зубов, включенный дефект справа, односторонний дистальнонеограниченный (концевой) дефект зубного ряда верхней челюсти слева. Дефекты твердых тканей зубов 1.5, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.7. Односторонний дистальнонеограниченный (концевой) дефект зубного ряда нижней челюсти слева, дефекты твердых тканей зубов 4.5, 4.6, 4.7

Патологическая стираемость твердых тканей зубов I степени, снижение межальвеолярной высоты.

Дефект мягких тканей в области отсутствующих зубов 2.2, 2.3 2.4, 2.5, 2.6, 3.6, 3.7

Ранее в другой стоматологической клинике проведена неудачная попытка операции открытого синус-лифтинга в области отсутствующих зубов 1.6, 1.7

Создаем функциональную окклюззию

Срок лечения

2 недели

Отсутствие функциональных контактов боковой группы зубов, потребовало проведение депрогромации жевательной группы мышц, посредством листового калибратора, с целью определения позиции центрального соотношения челюстей и правильного позиционирования суставных головок в суставных ямках.

Оптимальное положение подвижных структур ВНЧС зафиксировано накусочным шаблоном, подтверждено рентгенологически по результатам компьютерной томограммы сустава, цефалеметрического анализа по Рикетсу.

После проведенной диагностики составлен план лечения:

1. Проведение профессиональной гигиены полости рта

2. Терапевтическая санация: лечение дефектов твердых тканей зубов 1.5, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.7, 4.5, 4.6, 4.7.

3. Ортопедическая реабилитация: изготовление оксид циркониевых коронок зубов 1.1, 1.2, 1.3, 1.5, изготовление оксид циркониевых конструкций с опорой на дентальные имплантаты 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 4.6, 4.7

4. Проведение костно-пластической операции отрытого синус-лифтинга справа, с последующей установкой имплантатов отсутствующих зубов 1.6, 1.7

Результат

Восстановление дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, коэффициента жевательной эффективности и эстетических желаний пациента до оптимального уровня.

Предупреждение на ранней стадии развития клинической ситуации дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Полная интеграция ортопедических реставраций в окклюзионную схему жевательных движений пациента, гармоничное положение с мягкими тканями протезного поля.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Челюстно-лицевой хирург.
Гнатолог

Лечением 

в рассрочку

01

Вы можете оформить беспроцентную рассрочку на срок до 2 лет

Лечением за счет материнского капитала

02

Проходить лечение за счёт маткапитала можно как матери, так и ребёнку

Налоговым вычетом 13% от государства

03

От стоимости лечения 

и протезирования зубов