Пациентка Н. обратилась с жалобами на нарушение эстетического вида фронтальной группы зубов верхней челюсти, сколы композитного материала, желанием изменить улыбку. Одним из основных требований было создание более выраженной кривизны улыбки, увеличение визуального объема передней группы зубов, изменение цвета.

Восстановление эстетического вида зубов верхней челюсти

С Согласно концепции Digital Smile Design Кристиана Кочмана, составлен фотопротокол улыбки пациента, фонетический анализ, интраоральное сканирование системой Medit i700 с изготовлением цифрового шаблона будующей эстетической конструкции зубов 1.3, 1.2, 1.1 ,2.1, 2.2, 2.3 в программном обеспечении Exocad, согласно замечаниям и видения пациента.

В современной эстетической стоматологии закреплен подход к оценке психоэмоционального поведения и темперамента личности.

Врач, занимающийся восстановлением дефектов твердых тканей зубов в эстетически значимой зоне, учитывает множество параметров для оптимальной интеграции искусственной реставрации в естественную красоту улыбки пациента.

В процессе обсуждения выявлено желание пациентки сформировать «клыковую доминанту» в визуализации улыбки и создание более «агрессивного» типа.

Хотя вариаций форм и типов зубов можно представить бесконечное множество, на сегодняшний день выделяют несколько самых распространенных шаблонов, позволяющих строить уникальную улыбку, с учетом поведенческих и эмоциональных особенностей пациента.

Использование в практике врача стоматолога концепции цифрового анализа улыбки позволяет пациенту оценить прогнозируемый результат, прикинуть «на себе» до момента начала работы, и при необходимости внести индивидуальные коррективы.

Полная интеграция реставраций в эстетику и улыбку пациента.

Результат

Для врача, это незаменимый инструмент для прогнозирования минимальной толщины препарирования, выбора типа используемой ортопедической реставрации, планирования коррекции десневой эстетики.

После цифрового анализа и моделирования клинической ситуации получен Моск-Up шаблон, для примерки будущей формы реставрации на не препарированных зубах, оценка объема сошлифовывания твердых тканей зубов.

По результату принято решение изготовления оксид циркониевых коронок зубов 1.2, 1.1, 2.1, оксид циркониевых виниров зубов 1.3, 2.2, 2.3. Примерка оксид циркониевых конструкций в полости рта.

Срок лечения

3 недели

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Пациентка А., частичное отсутствие зубов, дефект зубного ряда верхней челюсти компенсирован металлокерамическими ортопедическими конструкциями неудовлетворительного качества (нарушение краевого прилегания конструкций к опорным зубам, дефекты твердых тканей зубов под протезами), планируется замена. Дефекты композитных реставраций фронтальной группы зубов верхней челюсти. Дефект зубного ряда нижней челюсти, не компенсирован ортопедическими конструкциями, установлены дентальные винтовые имплантаты в области отсутсвующих зубов 3.2, 3.4, 3.7, 4.1, 4.4, 4.7

Конструкция нижнего зубного ряда ALL in 6

С целью компенсации потери зубов, предложено изготовление несъемной ортопедической конструкции зубного ряда нижней челюсти из оксида циркона с опорой на дентальные имплантаты по методике all-on-6, креплением на мультиюниты имплантационной системы Impro.

Проведен цефалометрический анализ позиции ВНЧС, фиксация центрального соотношения. Получение цифровых оттисков интраоральным сканером Medit i700. Моделирование прототипа будущей ортопедической реставрации в программном обеспечении ExoCad, импорт индивидуальных траекторий движений в цифровой виртуальный артикулятор.

Примерка прототипа несъемной ортопедической конструкции из фрезерованной пластмассы (РММА), оценка окклюзионных контактов, коррекция протезного ложа конструкции. Фиксация прототипа на период адаптации к «новому» прикусу.

Навигационный хирургический шаблон, изготовленный согласно КЛКТ пациента, позволил установить имплантаты в оптимальные участки сегмента кости нижней челюсти, а в последующем и подбор мультиюнит-абатментов.

Спустя 2 недели адаптации к ортопедической конструкции нижней челюсти, оценка мягких тканей, слизистой оболочки полости рта, дикции и фонетический анализ, жевательной эффективности.

Изготовление постоянной ортопедической конструкции из оксида циркона методом фрезерования, с индивидуализацией красками ZirkonZahn. В полости рта, на прямые мультиюнит-абатменты установлены фиксирующие колпачки.

Постоянная фиксация несъемной ортопедической конструкции с винтовым типом соединения.

Использование в практике дентальной имплантации компьютерного моделирования навигационного шаблона, позволило спрогнозировать конечный результат до хирургического этапа реабилитации, что существенно сократило период от начала работы до постановки постоянной ортопедической конструкции – 4 месяца (при средних сроках от 6 месяцев). Последующее поэтапное соблюдение цифрового ортопедического протокола привело к желаемому и запрограммированному результату.

Результат

Срок лечения

4 месяца

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Стоматология сегодня, как одна из самых высокотехнологичных областей медицины, насыщена большим спектром диагностических методов сбора анализа информации о зубочелюстной системе пациента (ЗЧС).

Современный врач стоматолог уже неограничен простейшими алгоритмами визуальной диагностики и элементарными прицельными визиографическими снимками в двухмерном пространстве, свободно ориентируясь в цифровых протоколах диагностики ЗЧС, построении трехмерной модели причинного зуба, и выстраивания комплексного стоматологического плана лечения.

Что такое гнатология
и когда нужен гнатолог?

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики. Имплантолог
Гнатолог

Все больше и большее объемы информации о проблемах стоматологической патологии, позволяют создавать новые концепции и подходы к лечению, совершенствую стоматологическую науку в целом.

Целью рассмотрения заболевания зуба ни как отдельной системы, а как составной части жевательного органа, врачи стоматологи озадачены достаточно давно (Downs WB. Variations in facial relationships: Their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod. 1948;34:812.).

С совершенствованием методов диагностики появлялись и новые подходы к изучению индивидуальной анатомии ЗЧС, построении оптимального прогноза стоматологической реабилитации пациента, а вместе с тем выбора тактики ведения клинической ситуации.

Наши современники, гуру, лидеры мнений в стоматологической науке сформировали современные концепции, позволяющие оценить адекватность и функциональное состояние зубо-челюстной системы, заполнить недостающие пробелы, исключить вероятность осложнений, используя гнатологические аспекты в стоматологическом лечении пациентов.

Так что же такое «Гнатология»?

Гнатология – современный раздел стоматологии, изучающий подходы к диагностике и комплексному лечению патологии и дисфункции заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Зубочелюстная система человека состоит из челюстных костей, мышц, связок, зубов, языка, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и нервов.

Работу всех этих органов и систем, а также их взаимодействие между собой и с организмом в целом обеспечивает правильное функционирование, которое зависит от состояния позвоночника, от осанки, типа дыхания, от многих приобретенных нами вредных привычек.

Гнатология тесно связана с такими специальностями как остеопатия, кинезиология, а также с неврологией и отоларингологией.

Нередко к проблемам повлекшим заболеваниям и дисфункциям ВНЧС приводит ранее проведенное стоматологическое лечение. Стоматологи – ортопеды, ортодонты, терапевты научились заново создавать удивительно красивые улыбки, способные изменить жизнь человека. Однако, если во время лечения врач не учитывает имеющиеся у пациента миофункциональные нарушения, то результат работы не принесет результата.

Достичь высокой эстетики и улучшить функционирование зубочелюстного аппарата можно только в том случае, если рассматривать каждый восстановленный зуб как неотъемлемую часть всего организма.

Когда нужен гнатолог?

Если Вы отмечали следующие признаки или симптомы:

* Выраженное звуковое сопровождение во время открывания рта (хруст, клацанье, щелканье, скрип), зачастую сопровождается болью, либо при жевании
* Скованность и ограниченность в движении челюстей, обездвиживание в результате заклинивания или блокировки сустава
* Трудности при жевании с ощущением того, что челюсти не соприкасаются между собой
* Чрезмерный тонус жевательных мышц, «скрежетание» зубами во сне, в состоянии покоя
* Напряжение и быстрая утомляемость лицевых мышц, чаще усиливается к вечеру
* Выраженная болезненность мышц лица, шеи, плечевого пояса
* Боли в околоушной области с иррадиацией в полость уха
* Зубная боль без признаков кариеса и других поражений зубов
* Ассиметрия лица, вызванная неправильным смыканием челюстей
* Появление или усиление симптомов после проведенного стоматологического лечения
Наличие одного или нескольких вышеперечисленных признаков может свидетельствовать о дисфункции ВНЧС

Стоматолог – гнатолог, это прежде всего специалист, определяющий причину и степень дисфункции жевательного органа, с последующим устранением и нормализацией работы зубочелюстной системы.

Задачей врача стоматолога-гнатолога является проведение комплексного обследования ЗЧС пациента с целью исключения ревматологических, онкологических, гормональных поражений, а также выявление причин, повлекших к развитию патологии ВНЧС.

При диагностике нарушений в работе ВНЧС и зубочелюстной системы в целом используют ряд аппаратов, оценивающих работу мышц и сустава, определяющих, как именно смыкаются зубы, и способствующих снятию напряжения. Пациенту необходимо пройти обследование, чтобы выявить и ликвидировать причину возникших аномалий.

С целью проведения адекватного лечения, специалист может назначить:

* фоторегистрацию ситуации в полости рта, анфас и профиль
* рентгенографию – КЛКТ в положении открытого и закрытого соотношения челюстей, по потребности МРТ.
* аксиографию – метод регистрации траекторий движения нижней челюсти
* изготовление сплинта/ шины, устраняющей дискомфорт и позволяющей восстановить правильное положение верхней и нижней челюсти.
* изготовление временных ортопедических конструкций на период адаптации к «новому» прикусу.

Благодаря своевременному обращению к специалисту можно решить такие проблемы:
* восстановление правильности работы височно-нижнечелюстного сустава
* устранение болезненных симптомов в области головы, шеи, спины, плеч
* коррекция прикуса
* восстановление дефектов зубов и зубных рядов
* исключить потерю жевательной эффективности
* исключить хроническую травму тканей пародонта
* восстановление эстетики


Целью лечения дисфункциональных расстройств является расслабление жевательной мускулатуры и снижение нагрузки суставных поверхностей и биламинарной зоны, балансировка окклюзионных контактов зубных рядов верхней и нижней челюстей, восстановление дефектов, создание адекватной функциональной окклюзии.

В предыдущих кейсах нашего блога мы затрагивали тему, гнатологических подходов к комплексному планированию лечения стоматологической патологии, применения цефалометрических методов в диагностике.

В настоящее время неуклонно растет количество пациентов с патологией ВНЧС, однако прямой корреляцией между частотой встречаемости данного типа заболеваний и стоматологическим лечением не обнаружено.

Но не стоит обращать без внимания факт, что врачи стоматологи часто не учитывают в своей рутинной практике теории функциональной окклюзии и реконструкции взаимоотношений зубных рядов, часто по той причине, что данные концепции достаточно сложны в своем понимании, для изучения которых требуется довольно-таки много времени.

Височно-нижнечелюстной сустав (сокращенно ВНЧС) — это комбинированный сустав, являющийся важным звеном, соединяющим нижнюю челюсть с основанием черепа и определяющим характер ее движений.

Обзорная статья, где много слов и терминов про височно-нижнечелюстной сустав

В результате эволюции млекопитающих функционально и морфологически сформировалась 4 группы анатомически разных типов ВНЧС:

1. Плотоядные – хищники
2. Растительноядные
3. Грызуны
4. Всеядные – человек.

Мягкотканные составляющие ВНЧС представлены суставным диском, суставной капсулой, а также связками и мышцами.


Суставной диск расположен между ямкой и суставной головкой, и разделяется на 4 части:

1. Передняя полоска – утолщение во фронтальной части диска;
2. Промежуточная полоска – узкая и тонкая часть, в области которой оказывается высокая нагрузка;
3. Задняя полоска – утолщение задней части диска;
4. Биламинарная зона, функциональное и биологическое значение которой заключается в контроле и ограничении смещения суставной головки и суставного диска в процессе функционарования.

Челюсти и ВНЧС человека адаптированы к пережевыванию любых видов пищи, за счет гармоничного сочетания строения зубочелюстного аппарата хищников и травоядных.
Костные структуры сустава представлены суставной ямкой, которая находится кпереди от слухового отверстия, суставным бугорком, представляющий собой расположенный кпереди от суставной ямки выступ, и суставным отростком нижней челюсти, головка которого располагается в суставной ямке.

Суставные поверхности мыщелка и ямки покрыты хрящевой тканью. Между двумя костными образованиями расположен фиброзный суставной диск, который разделяет пространство сустава на две камеры – верхнюю и нижнюю.

В функционировании ВНЧС учувствует комплекс связок и групп жевательных мышц, предназначенных для размельчения и размягчения пищи в полости рта. Различные группы мышц обуславливают комбинации движений, направленных на удержание пищи в полости рта, формировании пищевого комка. По характеру выполняемой работы мышцы делятся на несколько групп: осуществляющие поднимание нижней челюсти, опускающие нижнюю челюсть, лицевые мышцы, мышцы языка.

Суставная капсула представляет собой соединительнотканную оболочку, окружающую ВНЧС, прикрепляется по окружности суставной ямки и к прилегающей части мыщелкового отростка.

ВНЧС человека подвергается значительному изменению по мере перехода от зародышевого состояния до рождения ребенка, однако, если говорить о функциональных изменениях, то наибольшее влияние оказывает прорезывание молочных, а затем и постоянных зубов. Считается что рост ВНЧС завершается к 20 годам, но несмотря на это, в суставе продолжают происходить адаптационные изменения в результате физиологических или функциональных перемен в окружающих тканях (старение, снижение активности жевательной мускулатуры, потеря зубов, изменение окклюзионных взаимоотношений, стираемость зубных рядов).

1. Новорожденный
2. 1 год
3. 3 года
4. 6 лет
5. 8 лет
6. ВНЧС взрослого
7. ВНЧС при полной потери зубов

ХАРАКТЕР ДВИЖЕНИЙ ВНЧС

Фактически функционирование челюстей обеспечивается весьма четкими рефлексами открывания и закрывания рта, но сама по себе мышечная ткань не в состоянии обеспечить точный контроль за положением челюсти в пространстве.

Пространственный контроль обеспечивается наличием сбалансированных механических ограничителей, со стороны анатомических образований сустава, положения зубов относительно друг друга (прикус), а также рецепции периодонта на давление и растяжение.

Само же патологическое состояние, как ни странно, возникает при наличии факторов, способных нарушить упомянутый баланс, выйти за пределы адаптационных возможностей организма.

Нижняя челюсть совершает свои пограничные движения (движения в рамках физиологических границ) относительно верхней челюсти. Факторами сдерживания и соблюдения характера экскурсии челюсти обеспечивают контакты между зубными рядами и анатомическими структурами сустава.

Одним из наиболее значимых исследований границ движения нижней челюсти является исследование движений резцовой точки нижней челюсти, которое провел Посселт, сформировав диаграмму пограничных движений и изобразив «фигурой Посселта».

К сожалению, достоверные данные, касающиеся точного положения суставной головки в момент соответствующего движения резцовой точки, практически отсутствуют, данная проблема окончательно не решена, и диагностические заключения основаны на предположительных заключениях.

Протрузионное движение – движение вперед-назад по сагиттальной плоскости из межбугоркового положения.

Кпереди от ямки расположено суставное возвышение, которое предотвращает чрезмерное смещение суставной головки вперед, и направляет скольжение.

В норме, резцовая точка смещается вниз и вперед, вдоль небных поверхностей резцов верхней челюсти до достижения положения режущих поверхностей край в край, после этого нижняя челюсть смещается вперед до достижения обратного перекрытия. С клинической точки зрения большое значение имеет наличие или отсутствие ограничений при совершении данного скольжения. Основное движение в суставе: соскальзывание вперед, однако в случае небольшого раскрытия под влиянием небной поверхности резцов возможна незначительная ротация (поворот) суставной головки.

Боковое (латеротрузионное) движение – движение в бок по трансверзальной плоскости.

Движение происходит в результате скольжения группы зубов нижней челюсти вдоль небных поверхностей зубов верхней челюсти. Поверхность, вдоль которой происходит скольжение, называется направляющей. Существует несколько вариантов направляющей: резцовая, клыковая (встречается наиболее часто), групповая (вдоль премоляров или моляров). В норме движение характеризуется плавной линией, однако часто этого не происходит, в результате изменения морфологии и положения зубов, отвечающих за формирование данной траектории.

Движение раскрытия – открывание рта.
При размыкании верхних и нижних зубов, снижается нагрузка на места прикрепления мышц, связки пародонта, окклюзионную поверхность зубов. Движение в суставе представляет комбинацию смещения суставных головок вперед с ротацией, при этом синхронно происходит деформация и смещение окружающих сустав тканей. Однако стоит учесть то, что движение раскрытия - часть акта движений при жевании, и обладает меньшей стабильностью анатомических элементов нежели при формировании полноценного акта.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ

Для точного диагностического планирования врачу гнатологу необходимо определить центральное соотношение (задняя контактная позиция).

Центральное соотношение – это воспроизводимое положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно и без усилий могут быть воспроизведены движения, характеризующееся максимально верхне-задним положением суставной головки в суставной ямке, при равномерном тонусе жевательной мускулатуры.

В положении центрального соотношения исключено наличие окклюзионных контактов.

Центральное соотношение не определяется зубами, оно определяется положением мыщелков.

Поскольку суставной диск состоит из прочной коллагеновой ткани, в центральном участке практически не содержит нервов и сосудов – верный знак того, что эта специфическая область создана чтобы выдерживать значительное давление, не вызывая дискомфорта. Суставная поверхность диска получает питание из синовиальной жидкости, обеспечивающей смазывание для облегчения функции при скольжении.

Однако продолжительная стресс-нагрузка на отдельные его части вне центральной зоны приводит к воспалению и повреждению ткани.

На основании анатомических факторов можно сделать вывод, что положение мыщелков в наиболее верхней позиции в суставной ямке при наличии плотного контакта с диском является стабильным, компрессионная нагрузка, которую вызывают жевательные мышцы, не приводит к развитию патологии.

Поэтому центральное соотношение используют в качестве стандартного положения нижней челюсти для оценки стоматологом окклюзии конкретного пациента, а также гипсования моделей челюстей в артикулятор - аппарат, воспроизводящий движения нижней челюсти.

Отправной точкой планирования является определение позиции шарнирной оси, и как следствие перенос функциональных характеристик ВНЧС пациента в качестве стандартной оси движения нижней челюсти.

БИОМЕХАНИКА ЖЕВАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Нагрузка, возникающая в результате сокращения жевательной мускулатуры, передается на надкостницу и кость нижней челюсти, затем с зубов нижней челюсти на зубной ряд верхней челюсти. Смыкающая нагрузка с зубов верхней челюсти посредством пародонтальных связок передается на кость верхней челюсти, теряя часть нагрузки в зонах распределения жевательного давления (контрофорсы), попадает к месту прикрепления жевательных мышц к скуловой кости, оставшаяся часть равномерно распределяется на лобную и височную кость.

Среди наиболее качественных исследований жевательных движений наиболее известна работа Гиббс и соавторов. В своем изучении авторы разделили жевательный цикл на 8 этапов:

1. межбугорковое положение

2. ранний этап раскрытия

3. широкое раскрытие

4. максимальное раскрытие

5. ранний этап закрывания

6. средний этап закрывания

7. окончательный этап закрывания

8. окончательное перетирающее движение.

Для оценки жевательной нагрузки, за единицу силы принято брать ньютоны (Н). При смыкании в области моляров нагрузка в боковом участке составляет от 485 до 578 Н, при этом нагрузка в данном сегменте направляется вертикально, рабочий мыщелок принимает на себя одну треть данной нагрузки, балансирующий – половину.
При смыкании в области клыков нагрузка составляет от 222 до 239 Н, мыщелки воспринимают нагрузку практически одинаково, равную 2/3 от общей нагрузки на клыки.
В норме функция жевательной мускулатуры зависит от гармонии взаимоотношений окклюзии и ВНЧС.
Зубы стоит рассматривать, как часть системы в целом.

Гармония формы является обязательным условием для гармонии функции, а потому и соответствию функциональной задачи конкретного зуба. Если хотя бы один анатомический компонент системы не в балансе с остальными частями жевательной системы, система и отдельные ее части вынуждены адаптироваться для сохранения равновесия. Адаптация не всегда приводит к проблеме, но наличие дисбаланса приводит к нарушению равновесия. Вопросом остается то: сколько еще система готова адекватно функционировать в так называемых компенсаторных условиях, и как в дальнейшем проявится этот накопительный эффект.

По мере ухудшения баланса жевательной системы (утрата зубов, патологическая стираемость, нефизиологическая подвижность, некомпенсированные дефекты твердых тканей зубов, травматические ортопедические конструкции и т.п.) уменьшается выраженность изгиба суставной головки и под действием группы жевательных мышц происходит смещение дистально (назад).

Сзади от суставной ямки располагается костная стенка наружного уха, выше ямки находится каменисто-барабанная щель, через которую проходит барабанная струна лицевого нерва. Зачастую сдавливание, или компрессионное поражение в данной области провоцирует появлению симптоматической боли в области наружного слухового прохода, появлению шума в ушах.

При утрате зубов, глубина суставной ямки уменьшается, по мере резорбции которой, происходит изменение характера боковых (латеротрузионных) движений нижней челюсти. Пациент обращает внимание на скованность и ограниченность в движении челюстей, обездвиживание в результате заклинивания или блокировки сустава, которое может постепенно «разрабатываться» в течение дня.

После утраты зубов в суставном бугорке (возвышении) височной кости, также происходит резорбция костной ткани, в результате которой выпуклая задняя часть бугорка становится более плоской, нарушая типичный характер скольжения мыщелкового (суставного) отростка нижней челюсти. Симптоматически пациента беспокоит выраженное звуковое сопровождение во время открывания рта либо при жевании (хруст, клацанье, щелканье, скрип), зачастую сопровождается болью, и вывихами или подвывихами сустава.

В случае острой или хронической травмы, нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, патологическом смещении анатомических структур ВНЧС, компрессионных явлений в биламинарной зоне и выдавливания из центрального положения суставного диска , происходит активация болевых рецепторов, приводящих сначала к адаптационным изменениям в суставе, с течением времени, которые переходят в дисфункциональные расстройства, по мере ухудшения меняются симптоматические признаки ( боль в области наружного слухового прохода, лицевые невралгии, болезненность при открывании рта, совершении жевательных движений ит.п.).

В этой статье мы кратко обсудили из чего состоит височно-нижнечелюстной сустав, анатомические особенности строения присущие человеку, характер его движений, а также некоторые причины развития дисфункциональных расстройств.

Мы прекрасно понимаем, что в рамках блога, невозможно обсудить все правила и суть гнатологических концепций, охватить весь информационный объем отдельной темы, посвященной височно-нижнечелюстному суставу, и задачей статьи является краткий экскурс для заинтересовавшихся данной проблематикой, в поиске конкретики и формирования плана действия.

Задачей врача стоматолога-гнатолога является проведение комплексного обследования ЗЧС пациента с целью исключения ревматологических, онкологических, гормональных поражений, а также выявление причин, повлекших к развитию патологии.

Во избежание появления осложнений со стороны ВНЧС, при проведении лечения, связанного с моделированием окклюзионных поверхностей зубов, стоматолог должен владеть базовыми знаниями о функциональной анатомии сустава вне зависимости от своей узкой специальности.

В момент позиции резцов край в край, мыщелки расположены посередине пути до заднего ската возвышения суставного бугорка, на ВНЧС оказывается чрезмерная нагрузка, поскольку в области моляров отсутствует вертикальная поддержка. При отсутствии патологических изменений и дисфункции сустава, суставной диск расположен в передней позиции, которую определяют латеральная связка и суставная капсула.

Данное движение является одним из самых важных и сложных в формировании акта жевания, и характеризуется гармоничной работой связочного аппарата, анатомических элементов сустава, и работой мышц.

Останавливаться детально на описании акта трансверзального движения в данной статье мы не станем, лучше подробно рассмотреть этот момент в не менее важной проблематике морфологических изменениях сустава в будущем.

Однако стоит упомянуть, что плавное движение возможно только при условии отсутствия преждевременных контактов и сбалансированной окклюзионной схеме.

Именно соблюдение адекватной последовательности работы и баланса рабочей и нерабочей (балансирующей) стороны является ключевым моментом в диагностики дисфункциональных рассстройств ВНЧС, с последующим восстановлением треков движения посредством ортопедического лечения.

Исходя из этих данных можно сделать предположение, что функциональны нарушения диска возникают в результате неадекватного смазывания камер посредством синовиальной жидкости.

В основе исследования взяты изменение траектории и скорости резцовой точки, в результате разницы которых происходит отклонение от средней линии в рабочую сторону.

Анализируя положение нижней челюсти во время акта жевания, необходимо отметить, что степень выраженности боковых движений во время окончательного закрытия зависит от характера пережевываемой пищи. Поэтому невозможно проводить ортопедическое лечение без этапа окклюзионного пришлифовывания даже при наличии самых сложных и совершенных диагностических инструментов.

Движение закрытия.
Ранее считалось, что это движение является полной противоположностью открывания, однако на самом деле пути каждого из движений сильно отличаются. При закрывании внутри сустава происходит скольжение как в верхней, так и в нижней камерах. Если скольжение в верхней происходит быстрее, то позиция резцовой точки располагается кзади, если скольжение медленнее – спереди. Мыщелки возвращаются в наиболее стабильное положение, если движение их происходит одинаково, то путь резцовой точки происходит по средней линии лица.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Пациентка С. обратилась с жалобами на щелчки в области наружного слухового прохода слева, дискомфорт при жевании, повышенный тонус жевательной мускулатуры, нарушение эстетического вида фронтальной группы зубов верхней челюсти, сколы композитного материала, желанием индивидуализировать свою улыбку.

Полная эстетическая реабилитация

В процессе диагностического исследования выявлено: наличие несостоятельных композитных реставраций зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, множественные сколы, дебондинг, рецидивирующий кариес. Патологическая генерализованная стираемость легкой степени, некомпенсированная форма, снижение межальвеолярной высоты. Асинхронность движения суставных головок нижней челюсти, сопровождающихся щелчком слева.

Результат исследования показал дистальный сдвиг суставного отростка нижней челюсти слева, неравномерное сужение суставной щели. Изменения структуры анатомических элементов суставов не выявлено.

С целью нормализации положения локации мыщелкового отростка нижней челюсти слева, выполнен аппарат депрогроматор Койса.

Показаниями к применению метода депрогромации являются:
* планирование ортопедического лечения;
* исключение напряжения и гипертонуса мышц при дисфункции ВНЧС;
* диагностика болей в области ВНЧС.

Основная цель использования депрограмматора — получение и регистрация центрального соотношения челюстей (о сути и значимости регистрации центрального соотношения мы говорили ранее, более подробно можно ознакомиться в обзорной статье по гнатологии).

По данным предварительного расчёта ТРГ по Рикетсу, установлено снижение высоты прикуса до 3 мм, дистализация нижней челюсти.

С целью исключения внутрисуставной патологии, выполнена серия диагностического КЛКТ височно-нижнечелюстного сустава в положении открытого и закрытого соотношения челюстей.

Депрограмматор Койса — это съёмный аппарат на зубной ряд верхней челюсти, задачей которого является стереть (депрограмировать) мышечную память, с целью исключения повышенного тонуса жевательной группы мышц, повлекших к парафункции.

Период ношения аппарата Койса составил 4 недели.

По результату депрогромации произведена антеризация (сдвиг вперед) положения нижней челюсти, снятие парафункции жевательной мускулатуры, исключение щелчка слева.

С целью контроля нового положения сустава выполнена КЛКТ ВНЧС в положении центрального соотношения. Отмечается нормализация позиции мыщелкового отростка слева, равномерность суставной щели, отсутствия предполагаемой зоны компрессии суставного диска.

Полная эстетическая реабилитация пациента. Оптимальное позиционирование анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава. Нормализация функциональной окклюзии, посредством восстановления дефектов зубных рядов

Результат

Срок лечения

3 месяца

По результату планирования ортопедической реабилитации составлен предварительный план лечения:

1. Выполнения профессиональной гигиены полости рта

2. Изготовление временных эстетических ортопедических конструкций зубов 1.1, .1,2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3

3. Компенсация отсутствующего зуба 4.6 посредством дентальной имплантации.

4. Последовательное восстановление дефекта зубного ряда верхней челюсти безметалловыми конструкциями 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 2.7, 2.6, 2.5, 2.4

5. Восстановление дефектов зубного ряда нижней челюсти безметалловыми конструкциями 3.6 3.7, 4.6, 4.7

6. Изготовление безметалловых конструкций зубов 1.1, 1.2, 1.3 ,2.1 2.2 ,2.3

7. Изготовление оксид-циркониевых виниров зубов 3.3, 3.2, 3.1 4.1 .4.2 ,4.3

8. Изготовление эластичной каппы зубного ряда нижней челюсти, для лучшей адаптации в постреабилитационном периоде.

Использование поляризационного фильтра для оценки монохромности эстетических конструкций в зоне улыбки.

Соотношения правого и левого ВНЧС в положении максимальной интеркуспидации (центральной окклюзии).

Соотношения правого и левого ВНЧС в положении центрального соотношения, достигнутого посредством депрограмации.

В процессе препарирования восстановлены дефекты твердых тканей зубов, вызванные кариозным поражением.

Уровень снятия твердых тканей проводится под контролем цифрового анализа в программном обеспечении ExoCad.

Виртуальное моделирование ортопедических реставраций зубов 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 ,4.3

Постоянная фиксация эстетических ортопедических конструкций зубов верхнего и нижнего зубных рядов.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики
Имплантолог
Гнатолог

Пациентка М. обратилась с жалобами на неудобство в использовании ортопедической конструкции нижнего зубного ряда, выраженное в неполном пережевывании еды, задерживание пищи под протезом, кровоточивости десен.

По результату визуального осмотра установлен: дефект зубного ряда верхней челюсти, компенсированный частичным съемным протезом, удовлетворительного качества, показаний к замене конструкции нет. Дефект зубного ряда нижней челюсти компенсирован пластмассовым акриловым протезом с постоянной фиксацией на 4 имплантата во фронтальной плоскости.

Со слов пациента: данной ортопедической конструкцией пациент пользуется менее года.

Осуществлять удовлетворительные гигиенические мероприятия под базисом протеза не представлялось возможным.

Перевод съемного протеза на имплантах в несъемное протезирование

Критерием выбора оптимального восстановления полного отсутствия зубов верхней и нижней челюстей, равномерного распределения жевательной нагрузки является стабилизация по дуге, либо парасагиттальная.

Остальные виды характерны для восстановления включенных дефектов зубных рядов, при частичном отсутствии зубов – III и IV класс Кеннеди.

Фронтальная стабилизация крайне травматична для зубного ряда нижней челюсти не только потому, что обеспечивает не физиологичное распределение жевательного давления на ткани протезного поля под протезом, но и приводит к вывихиванию передних опор, согласно «эффекту качели», при оказании давления на боковую часть протеза.

После снятие «несъемной» конструкции, но изготовленной как съемный протез, обнаружена пролежень в дистальных сегментах нижней челюсти, с обильным кровотечением.

От выполненной конструкции протеза нижней челюсти пациентке предложено отказаться, в виду травматического действия на ткани протезного поля.

После первичной обработки раны и гемостаза, проведено диагностическое КЛКТ исследование зубочелюстной системы пациента.

Согласно анатомо-физиологическим особенностям биомеханики жевательного аппарата, выделяют несколько вариантов стабилизации зубных рядов при планировании реабилитации пациента ортопедическими конструкциями.

Установленные имплантаты во фронтальной плоскости полностью интегрированы в костной ткани, замечаний по позиционированию нет.

Срок лечения

4 месяца с момента имплантации

Отмечается резко выраженная равномерная атрофия костной ткани с обеих сторон в дистальных отделах нижней челюсти.

Суть методик all in 6 и all in 4 заключается в точном расчете позиции дентальных опор с целью адекватного распределения жевательной нагрузки.

Во фронтальной плоскости имплантаты устанавливаются максимально параллельно, а в дистальных (дальних) сегментах под углом от 17 до 45 градусов.

Для этого, после цифрового планирования в программе Exoplan, проведен расчёт оптимального позиционирования имплантатов в дистальных сегментах нижней челюсти, с учетом состояния костной ткани пациента.

Операция дентальной имплантации проводилась при помощи навигационного хирургического шаблона, что позволило установить имплантаты в область отсутствующих зубов 3.4, 4.4 под необходимым углом.

Рентгенологический контроль установленных имплантатов.

На момент приживления изготовлен полный съемный протез нижней челюсти.
Срок в постимплантационном периоде составил 3 месяца, с регулярными контрольными посещениями каждые 2 недели.
Правильную фиксацию будущей ортопедической конструкции обеспечивают мультиюнит-абатменты.

Данный кейс клинического случая – пример перевода травматичной ортопедической «частичной съемной» конструкции в сбалансированную дугу, оптимальной для анатомии нижнего зубного ряда.

Использование в дентальной имплантации навигационного шаблона, позволило установить дополнительные опоры в дистальном сегменте нижней челюсти под необходимым углом и позицией, адекватной для компенсации жевательной нагрузки.

Последующее поэтапное соблюдение цифрового ортопедического протокола привело к желаемому и запрограммированному результату.

Мультиюнит-абатменты зафиксированы на имплантатах

Примерка регистрата центрального соотношения

Фиксация сканабатментов на мультиюнитах имплантатов нижней челюсти, с целью получения цифрового оттиска.

Регистрация центрального соотношения

Цифровое моделирование зубного ряда нижней челюсти в программном обеспечении Exocad

Пациентке предложен вариант ортопедической несъемной конструкции нижнего зубного ряда по методике all in 6.

Примерка прототипа будущей ортопедической конструкции

Изготовление постоянной ортопедической конструкции из оксида циркона методом фрезерования, с индивидуализацией красками ZirkonZahn

Винтовая фиксация ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Дентальная имплантация в современном её виде обязана исследованиям шведского ученого Пера-Ингвара Бранемарка, который в 1952 году открыл явление остеоинтеграции, что в 1977 г. было сформулировано «Прямая структурная и функциональная связь между высокодифференцированной живой костью и поверхностью опорного имплантата, выявляемая на уровне светового микроскопа».

Бранемарк изучал посттравматические процессы в костной ткани и костном мозге, для чего вводил в костную ткань подопытных животных оптическую камеру, корпус которой был изготовлен из титана.

В ходе экспериментов ученый обнаружил, что дорогостоящая камера повторному использованию не подлежит, т. к. из-за биоинертности титана корпус камеры настолько прочно сросся с костной тканью, что фактически стал её частью.

В 1952 г. P.Branemark сформулировал необходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты - стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и конструкции, что приводит к прочному сращиванию поверхности металла с костью, названному позднее "остеоинтеграцией".

От того, как точно будут установлены имплантаты пациенту, зависит реальный срок службы протезов. Погрешности приводят к неправильному позиционированию, неверной нагрузке, постепенному разрушению костной ткани вокруг имплантата, что является причиной его последующего отторжения.

Раньше планирование процедуры восстановления зубных рядов было сложной задачей: даже опытный врач мог ошибиться в расчётах и выбрать не самое удачное место для установки импланта, так как стоматолог должен учесть множество факторов: тип зуба, особенности его расположения в зубном ряду, форму коронки, угол вживления, состояние костной ткани, толщину слизистой оболочки.

Мир не стоит на месте, и с каждым новым открытием, с появлением современных технологических систем планирования и изготовления, стандартный протокол дентальной имплантации претерпел множество клинических изменений.

На сегодняшний день операцию дентальной имплантации невозможно представить без методов компьютерной рентгенологической диагностики и навигационной хирургии.

Что такое навигационная хирургия?

Что же такое навигационная хирургия?

Навигационная хирургия – процесс разработки оптимальной схемы (цифрового протокола) лечения пациентов с частичной или полной адентией при помощи виртуальной расстановки имплантов на КТ с расчетом правильной ортопедической позиции, глубины и угла вживления.

Совмещение ортопедического и хирургического этапов лечения при цифровом подходе не только ускоряет процесс создания искусственных зубов, но и делает его максимально совершенным в более сжатые сроки с предсказуемым результатом.

Такая технология позволяет установить дентальные имплантаты малоинвазивным способом – без разреза и отслаивания десневого лоскута, сократить время операции в несколько раз. Это минимизирует ошибки, позволяет добиться хорошего эстетического результата, является основой быстрой постоперационной реабилитации пациента и, в некоторых случаях, помогает избежать дополнительных хирургических вмешательств по проведению костной пластики.



Этапы навигационной хирургии

1. Консультация, выполнение компьютерной томограммы, комплексное планирование окончательного результата:

Врач проводит осмотр, обсуждает с пациентом все нюансы предстоящего лечения, выполняет диагностическое КЛКТ исследование зубочелюстной системы пациента. Обсуждаются моменты проведения терапевтической санации полости рта (проведение профессиональной гигиены полости рта, устранение дефектов твердых тканей зубов, лечение возможных воспалительных процессов в мягких тканях). Создается план комплексного лечения с планированием предполагаемой ортопедической конструкции (коронок зубов, мостов и т.п.).

2. Создание трехмерных виртуальных моделей челюстей.

При помощи внутриротового сканера получают цифровые оттиски верхней и нижней челюстей, регистрация положения зубных рядов относительно друг друга, запись индивидуальных движений челюстей пациента.

3. Цифровое планирование операции с моделированием клинической ситуации.

Результаты КЛКТ исследований, цифровые модели пациента загружают в программу ExoPlan, в которой врач проводит виртуальное планирование хирургической операции дентальной имплантации, позволяющей выбрать оптимальные размеры имплантатов, определить места под импланты с подходящими параметрами кости, проанализировать анатомические особенности строения челюстей пациента (толщину мягких тканей, плотность костной структуры, топографию артериальных анастомозов, положение нервов и т.п.).

Срок лечения

3 месяца с момента имплантации

На основании индивидуальных данных пациента создаётся виртуальный проект для печати специального хирургического шаблона. Хирургический (навигационный) шаблон – съемная конструкция в виде каппы с каналами, через которые производят установку титановых имплантатов в нужное место, под требуемым углом, на необходимую глубину.

4. Печать хирургического шаблона

Виртуально смоделированный хирургический (навигационный) шаблон посредством высокоточных лабораторных 3д принтеров изготавливается согласно смоделированной клинической ситуации, что исключает допущения ошибок в позиционировании имплантата.

5. Проведение операции дентальной имплантации.

Стоматолог-имплантолог фиксирует готовый шаблон в полости рта пациента, производит подготовку кости по направляющему отверстию, и в полученную полость устанавливает дентальный имплантат.

Благодаря тому, что операция малоинвазивная, она проходит без осложнений. Пациент быстро восстанавливается, и, благодаря совмещению хирургического и ортопедического этапов работы, затрачивает минимум времени на восстановление зубных рядов.

В каких ситуациях необходим хирургический шаблон ?

* Необходимость имплантации фронтальной группы зубов – она проводится в один этап с немедленной нагрузкой. В этом случае неверное расположение сверла или погрешности в установке могут привести к невозможности проведения повторной операции.

* Частичные протяженные дефекты зубного ряда или полная адентия

* Наличие клинических зубочелюстных аномалий, установку имплантата при которых необходимо проводить под большим углом.

* При необходимости провести бесшовную операцию с минимальной травматизацией тканей.

* Наличие значительных атрофических изменений кости, когда необходимо избежать костной пластики или уменьшить ее объем. В таких случаях установка имплантатов планируется в местах с большим объемом костной ткани в обход участков с атрофией, гайморовых пазух и тройничного нерва.

* Сложные объемные протоколы лечения, такие как All-on-4 или All-on-6, становятся предсказуемыми и доступными.



Преимущества использования методики навигационной хирургии:

* Небольшое время проведения оперативного вмешательства

* Возможность изготовления точной временной ортопедической конструкции до операции и установки ее непосредственно после вмешательства

* Высокая эстетичность и безопасность

* Низкий процент ошибок благодаря созданию индивидуального шаблона на основании данных пациента

* Быстрая реабилитация и отсутствие сильных болевых ощущений в постоперационном периоде

* Более короткое время оперативного вмешательства,

* Исключена вероятность повреждения крупных сосудов, нервных стволов или пазух верхней челюсти при установке имплантов

* Достижение предсказуемости результатов постоянного протезирования.

По сути, навигационный шаблон нужен при любой процедуре имплантации, так как задача современного имплантологического лечения - получение долгосрочного предсказуемого результата.

Цифровой протокол лечения позволяет сделать не только правильное позиционирование имплантата, спланированное от будущей ортопедической конструкции, но и визуализировать и рассчитать объем костной регенерации и менеджмента мягких тканей. А фиксация качественной временной ортопедической конструкции, изготовленной до операции, является прекрасным завершением хирургического этапа.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантология
Гнатолог

Фото готового результата через 3 месяца.

Установлены ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты 3.6, 4.6

Пациентка С. обратилась с жалобами на щелчки в области наружного слухового прохода слева, дискомфорт при жевании, повышенный тонус жевательной мускулатуры, нарушение эстетического вида фронтальной группы зубов верхней челюсти, сколы композитного материала, желанием индивидуализировать свою улыбку.

Лечение дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава

Пациентка С., обратилась с жалобами на затрудненное открывание рта, ощутимые щелчки в области наружных слуховых проходов, при открывании рта и приеме пищи, характерной острой болью в ушно-височной области.

Со слов пациента: характер принимаемой пищи не имеет значения, т.к. любые движения челюсти сопровождаются болевым симптомом в момент открывания и закрывания рта. Болевой приступ возник с 2019 года и беспокоит до сих пор, проведенное ранее ортопедическое лечение не дает ожидаемых результатов.

Объективно: отмечается отсутствие зубов: 1.5, 1.6, 2.5, 2.6, двусторонний включенный дефект зубного ряда верхней челюсти частично компенсирован ортопедической конструкцией отсутсвующих зубов 2.5, 2.6 с опорой на дентальные имплантаты, установлен имплантат отсутствующего зуба 1.5 с формирователем десневого края. Дефекты композитных реставраций фронтальной группы зубов верхней челюсти. Дефект коронки зуба 4.6 компенсирован ортопедической штампованной конструкцией неудовлетворительного качества.

Срок лечения

На этапе лечения

К 2022 году дефекты твердых тканей зубов, хронический очаги воспаления частично компенсированы, пациентка находится на этапе ортопедической реабилитации дефектов зубных рядов.

Визуально определяются множественные фасетки стираемости режущих краев фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей, деформации жевательной поверхности боковой группы, отсутствие функционально обоснованной анатомии зубов.

Анализируя объективную картину и жалобы пациента, становится очевидным наличие снижение межальвеолярной высоты, за счет отсутствия ретрузионного контроля, и дистального сдвига (скольжение нижней челюсти кзади со смещением мыщелков в суставной ямке посредством силы жевательной мускулатуры).

Благодаря предоставленным данным рентгенологических исследований пациента, существует возможность оценки ведения клинической ситуации с 2019 года.

Со слов пациента: с появлением ортопедических конструкций болевые ощущения остаются прежними, ортопедическое лечение не дает ожидаемого результата.

Компьютерная томограмма зубочелюстной системы с ортопедическими конструкциями, установленными в 2022 году, в своем поле содержит картину положения анатомических структур височно-нижнечелюстных суставов.

Отмечается двустороннее дистальное положение мыщелков относительно позиции в суставных ямках, сужение заднего отдела суставной щели, данное травматичное положение зафиксировано посредством ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

К 2023 году симптоматика болей кпереди от наружных слуховых проходов не имеет изменений, боль провоцируют движения открывания и закрывания полости рта.

Повторное исследование КЛКТ ВНЧС подтверждает нетипичное соотношение анатомических костных элементов сустава, свидетельствующих дистальному смещению.

С данной клинической ситуацией пациентка обращается в стоматологическую клинику «Vivaldi».

Учитывая симптоматику, объективную картину и достаточно долгий срок развития суставной патологии, предложено выполнение диагностической МРТ височно-нижнечелюстного сустава, с целью определения состояния мягкотканых структур и локализацию суставных дисков.

По результату МРТ височно-нижнечелюстного сустава установлено: в положении закрытого соотношения отмечается неравномерное сужение суставной щели кзади, за счет вентрального смещения суставных дисков справа на 10 часов условного циферблата, слева на 11 (в норме позиция на 12 часах), анатомически диски не поврежден, имеют нормальную толщину и форму.

В момент совершения движения раскрытия (открывания полости рта), в суставе происходит комбинация смещения суставных головок вперед с ротацией, при этом синхронно деформируются и смещаются окружающие ткани, происходит обратная репозиция суставных дисков (ЩЕЛЧОК), которая сохраняется до момента максимального опущения нижней челюсти (широко открытый рот).

При закрывании полости рта, характер движений совершает обратный порядок. Мыщелки стремятся возвратиться в наиболее стабильное положение, однако в результате отсутствия ретрузионного контроля со стороны зубов, снижения межальвеолярной высоты, и несбалансированной работы жевательной мускулатуры (гипертонус), головки занимают более дистальную позицию, выдавливая суставные диски вентрально (ЩЕЛЧОК), и сужая задний отдел суставной щели с предполагаемой компрессией биламинарной зоны (БОЛЕВОЙ ПРИСТУП).

Таким образом, изучив проблему, составлен план предварительного ведения пациента:

1. Депрогроммация жевательной мускулатуры с целью определения позиции центрального соотношения (о значимости центрального соотношения можно ознакомиться в обзорном кейсе по гнатологии).

2. Изготовление репозиционирующего протрузионного сплинта с фиксацией правильного положения мыщелков в суставных ямках.

3. Снятие неудовлетворительных ортопедических конструкций 2.5, 2.6, 4.6

4. Терапевтическая санация полости рта

5. Имплантация отсутсвующего зуба 1.6

6. Рациональное протезирование.



В виду того, что запланирована тотальная реабилитация пациента с дисфункцией ВНЧС данный кейс будет дополняться по мере выполнения этапов лечения.

Следите за обновлениями, будет интересно и информативно :)

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Пациентка О., обратилась с жалобами на нарушение эстетического вида улыбки, наличие кариозного поражения твердых тканей зубов, дефекты зубных рядов по причине частичного отсутствия.

Из анамнеза: врожденный костный дефект твердого неба, компенсирован пластикой слизистой оболочки. Зубы 2.1, 2.2. потеряны в результате костного дефекта. Ранее проведено ортодонтическое лечение в течение 3 лет, с целью оптимального позиционирования окклюзионных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. Совершенные ранее пластики мягких тканей не дают желаемого удовлетворительного эстетического результата.

Эстетическая модификация

Ортопедическая реабилитация пациента
Компнесация функциональных и эстетических дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Результат

Срок лечения

3 недели

По результату диагностических данных составлен предварительный план лечения:

1. Выполнение профессиональной гигиены полости рта

2. Проведение интраорального сканирования, с целью планирования ортопедической конструкции зубного ряда верхней челюсти.

3. Проектирование индивидуальной улыбки, согласно эстетическим требованиям пациента

4. Примерка Mock up шаблона будущих ортопедических реставраций, прогнозирование объемов сошлифовывания твердых тканей зубов (одним их принципиальных пожеланий пациента было сохранить витальность зубов, избежать удаления нервов).

5. Изготовление оксидциркониевых ортопедических конструкций: коронок зубов 1.7, 1.6, 1.5, 2.6, 2.7, мостовидной конструкции 1.4, 1.3, 1.2, 1.1 2.1, 2.2, 2.3, 2.5 зубного ряда верхней челюсти, коронок зубов 3.6, 3.5, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.5, 4.6, 4.7

Адаптация тонуса мимической мускулатуры пациента с целью компенсации эстетического дефекта

Объективно: Частичное отсутствие зубов 1.2, 2.1, 2.2, 3.4, 4.4. Дефект зубного ряда верхней челюсти во фронтальной плоскости - IV класс Кеннеди. Дефект зубного ряда нижней челюсти - двусторонний включенный - III класс Кеннеди, компенсирован посредством ортодонтического лечения. Наличие кариозного поражения твердых тканей зубов 1.1, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 3.5, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.5, 4.6, 4.7

В области костного дефекта отмечается сквозная щель альвеолярного гребня верхней челюсти, сообщающееся с полостью носа. Барьерную функцию обеспечивают мягкие ткани слизистой оболочки прикрепленной десны и твердого нёба

Визуально отмечается низкий профиль улыбки, за счет неосознанного желания скрыть эстетический дефект посредством тонуса мимической мускулатуры лица и мягких тканей верхней губы

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Пациент К., частичное отсутствие зубов, включенный дефект справа, односторонний дистальнонеограниченный (концевой) дефект зубного ряда верхней челюсти слева. Дефекты твердых тканей зубов 1.5, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.7. Односторонний дистальнонеограниченный (концевой) дефект зубного ряда нижней челюсти слева, дефекты твердых тканей зубов 4.5, 4.6, 4.7

Патологическая стираемость твердых тканей зубов I степени, снижение межальвеолярной высоты.

Дефект мягких тканей в области отсутствующих зубов 2.2, 2.3 2.4, 2.5, 2.6, 3.6, 3.7

Ранее в другой стоматологической клинике проведена неудачная попытка операции открытого синус-лифтинга в области отсутствующих зубов 1.6, 1.7

Создаем функциональную окклюззию

Срок лечения

2 недели

Отсутствие функциональных контактов боковой группы зубов, потребовало проведение депрогромации жевательной группы мышц, посредством листового калибратора, с целью определения позиции центрального соотношения челюстей и правильного позиционирования суставных головок в суставных ямках.

Оптимальное положение подвижных структур ВНЧС зафиксировано накусочным шаблоном, подтверждено рентгенологически по результатам компьютерной томограммы сустава, цефалеметрического анализа по Рикетсу.

После проведенной диагностики составлен план лечения:

1. Проведение профессиональной гигиены полости рта

2. Терапевтическая санация: лечение дефектов твердых тканей зубов 1.5, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.7, 4.5, 4.6, 4.7.

3. Ортопедическая реабилитация: изготовление оксид циркониевых коронок зубов 1.1, 1.2, 1.3, 1.5, изготовление оксид циркониевых конструкций с опорой на дентальные имплантаты 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 4.6, 4.7

4. Проведение костно-пластической операции отрытого синус-лифтинга справа, с последующей установкой имплантатов отсутствующих зубов 1.6, 1.7

Результат

Восстановление дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, коэффициента жевательной эффективности и эстетических желаний пациента до оптимального уровня.

Предупреждение на ранней стадии развития клинической ситуации дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Полная интеграция ортопедических реставраций в окклюзионную схему жевательных движений пациента, гармоничное положение с мягкими тканями протезного поля.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Мама пациентки А. 9 лет обратилась с жалобой на торчащие вперед зубы, которые приносили эстетический дискомфорт дочери. Из анамнеза было выяснено, что девочка неоднократно ударялась и падала, а из-за сильного наклона передних зубов вперед она сломала один из них.

После проведенной диагностики выявлено: сужение верхней челюсти, сагиттальная щель, протрузия (наклон) верхних резцов, промежутки между зубами, инфантильный (неправильный, детский) тип глотания и ротовое дыхание.

Ортодонтическое лечение

Врач

Срок лечения

8 месяцев

Действительно, одним из условий формирования сагиттальной щели между зубами верхней и нижней челюстей является протрузия резцов (наклон зубов вперед, в сторону губ) – одна из причин травм передней группы зубов.

У данной пациентки сагиттальная щель сформировалась в результате нарушения носового глотания, причиной которой были гипертрофированные глоточные миндалины – аденоиды, нарушавшие дыхание через нос и способствующие формированию неправильного дыхания через рот.

При таком типе дыхания у детей язык находится на дне полости рта (а должен быть на небе), в результате чего не происходит формирования достаточной ширины верхней челюсти, сужению зубных рядов.

При таком положении языка, он упирается в зубы, тем самым провоцируя их наклон вперед.

Врач-ортодонт разъяснил необходимость лечения травматически опасного наклона передних зубов на верхней челюсти и предложено использовать для этого частичную брекет-систему на верхней челюсти, состоящая из 6 замочков, которые крепятся только на резцы и первые моляры.

Помимо этого, проводилась миогимнастика для правильного глотания, которая состояла из комплекса упражнений и способствовала перестройки языка в правильное положение. Параллельно осуществлялось лечение у отоларинголога.

Благодаря работе со смежными специалистами в других областях медицины, мы смогли добиться в течение небольшого срока (8 месяцев) не только отличных эстетических результатов, но и исключить риск рецидива данной патологии, так как проводили лечение не только по выравниваю зубов, но и по устранению причин, приводящих к патологии зубочелюстной системы (в данном случае, это лечение заболевания ЛОР-органов, с восстановлением носового дыхания и правильного типа глотания).

На приём к врачу стоматологу-ортодонту обратилась мама для профилактического осмотра своего ребенка З,8 лет.

В процессе диагностических манипуляций сужения зубных рядов и дефицита места для постоянных зубов не обнаружено. Выявлен инфантильный (детский, неправильный) тип глотания, который привел к глубокой резцовой окклюзии (увеличенному перекрытию резцов верхней челюсти нижних).

Инфантильный тип глотания

Врач

Срок лечения

12 месяцев

Ребенок рождается с инфантильным типом глотания, при котором язык располагается между беззубыми челюстями, в результате чего при сосании создается отрицательное давление в полости рта, способствуя поступлению молока и дальнейшему продвижению его в ротоглотку.

Как только у ребенка прорезываются молочные зубы, в его рационе появляется твердая пища, которую необходимо откусывать и пережевывать, тем самым происходит смена сосания на жевание.

Именно в этот период инфантильный тип глотания меняется на соматический (взрослый), при котором кончик языка находится в точке покоя языка (передней трети твердого неба, где присутствуют небные складки), а при глотании язык полностью находится на небе. Соматический тип полностью должен сформироваться к 3 летнему возрасту. Если этого не произошло, то неправильное глотание приводит к формированию различных патологий прикуса.

Причин инфантильного типа глотания множество: искусственное вскармливание, при котором в бутылочке имеется большое отверстие, через которое ребенок легко получает смесь без каких-любо усилий, тем самым язык находится на дне полости рта; длительное сосание соски (до 10 месяцев функция сосания является основной, после прорезывания молочных зубов ребенка необходимо отучить от соски); короткая уздечка языка, ограничивающая его движение, тем самым язык не может достать нёбо; отсутствие в рационе твердой пищи, которую необходимо пережевывать, заменяя сосание на жевание; а также ротовой тип дыхания и сосание пальца и других предметов, способствующие удержанию языка на дне полости рта.

Из анамнеза было выяснено, что пациентка была на искусственном вскармливании и в данный период времени в рационе преобладает мягкая пища, что и привели к неправильному глотанию.

Поскольку причина, которая сформировала неправильную окклюзию в переднем отделе (глубокое резцовое перекрытие), является функциональная, т.е. нарушение функции глотания, то было принято решение устранять ее при помощи миофункционального аппарата – эластопозиционера-корректора.

Эластопозиционер-корректор – это двучелюстная силиконовая каппа, основным действием которой является избавление от вредных привычек, таких как ротовое дыхание, инфантильный тип глотания, сосание пальца. Щечные и губные пелоты отводят губы и щеки, тем самым стимулируют рост челюстей и создают предпосылки к расширению зубных дуг, а специальные выемки для зубов помогают перемещать неровные зубы в правильное положение.

Срок лечения составил 12 месяцев. Режим ношения аппарата – 2 часа днем и всю ночь. Вместе с этим, ежемесячно давался комплекс упражнений, способствующих тренировке языка, которые вместе с аппаратом помогают занять языку правильное положение в полости рта. Поэтому очень важно, в первую очередь, воздействовать на функциональные причины возникновения патологий прикуса, устранение которых исключит возникновение рецидива и, как приятный бонус, восстановит эстетику зубных рядов.

Пациент М. 13 лет обратился с жалобами на торчащие вперед клыки. В ходе беседы с мамой было выяснено, что некоторые молочные зубы были удалены в раннем возрасте, но никаких ортопедических конструкций ребенок не носил и ортодонтическое лечение не проходил. Это и стала одной из причин развития данной патологии.

После проведения диагностики, выявлены следующие аномалии зубов и зубных рядов: дистальная прикус с наклоном резцов верхней челюсти в сторону неба, глубокая резцовая окклюзия, сужение зубных рядов на верхней и нижней челюстях, вестибулярное положение клыков на обеих челюстях, смещение косметического центра на нижней челюсти вправо.

Коррекция в 13 лет

Врач

Срок лечения

22 месяца

Принято решение о лечении при помощи брекет-системы на обеих челюстях.

Перед тем как приступить к фиксации аппаратуры, пациенту необходимо было удалить неправильно расположенные восьмые зубы на верхней и нижней челюстях.

Фиксация аппаратуры производилась в два этапа: сначала на верхнюю челюсть, через 2 месяца – на нижнюю челюсть.

Этап создания места для зубов и подключения клыков на обеих челюстях к общей дуге спустя 8 месяцев от начала лечения.

Через 11 месяцев было создано место для всех зубов. Так как прикус дистальный с бугорковым соотношением зубов, пациенту были назначены легкие эластики от верхних клыков к нижним пятым зубам справа и слева, режим ношения которых постоянных, снимать только во время еды и чистки зубов.

В связи с выполнением рекомендаций по режиму ношения эластиков, нам удалось исправить неправильный прикус в течение 6 месяцев.

Лечение было осуществлено в течение 22 месяцев, сложность которого заключалась в следующем.
Пациент находился в пике роста, эта фаза наиболее благоприятная для ортодонтического лечения и является одним из фактором для лечения без удаления зубов.
Но соблюдения рекомендаций по ежедневной гигиене полости рта не было, хотя на приеме неоднократно показывались методы чистки зубов при помощи ортодонтической щетки и ершиков, и после снятия брекет-системы на зубах остались очаги деминерализации (пятна белого цвета, являющиеся начальной стадией кариеса).
Поэтому мы настоятельно рекомендуем пациентам соблюдать абсолютно все рекомендации врача-ортодонта для того, чтобы не только получить красивые ровные зубы и правильный прикус, но и здоровые зубы!

Родители пациента В. 8 лет обратились к врачу-ортодонту с жалобами на кривой зуб на верхней челюсти слева и большой промежуток между передними зубами.

После проведенной диагностики, было выявлено сужение верхней челюсти, причиной которой и являлось отсутствие достаточного места для прорезывания постоянных зубов в правильное положение, и отклонение левого бокового резца в сторону неба.

Ортодонтическое лечение детей и подростков

Врач

Срок лечения

7 месяцев

Было принято решение об ортодонтическом лечении при помощи съемного пластиночного аппарата, режим ношения которого – постоянное, снимается только во время приема пищи, чистки зубов и занятий спортом.

Благодаря отличной кооперации с нашим пациентом, выполнением всех рекомендаций и постоянным ношением аппарата, через 7 месяцев мы добились отличных результатов по расширению верхнего зубного ряда, в результате чего постоянные зубы переместились в правильное положение

К врачу-ортодонту обратилась мама пациента Н. 12 лет, причиной были кривые зубы на нижней челюсти, «они как будто растут друг на друге». Со слов мамы, неровные зубы у всех членов семьи.

После проведения диагностики, был поставлен следующий диагноз: глубокая резцовая окклюзия (в норме верхние резцы должны перекрывать нижние не более, чем на 1/3 высоты коронок, у пациента перекрытие более половины), сужение зубных рядов на верхней и нижней челюстях, язычное положение левого клыка на нижней челюстей и полное отсутствие места для правого клыка на нижней челюсти.

Болеем за наших : )

Так как из анамнеза было выявлено, что пациент стоит на учете у невролога с диагнозом «Детский церебральный паралич», несъемные аппараты с эффектом быстрого небного расширения в данном случае противопоказаны, а постоянные зубы еще прорезались не все, мы не можем зафиксировать полную брекет-систему, но и упускать время тоже, потому что сейчас пациент находится в фазе пике роста, когда ортодонтическое лечение не только показано, но и крайне эффективно.

Было принято решение начать лечение со съемных пластиночных аппаратов на верхней и нижней челюстях, которые имеют ряд преимуществ для данного пациента: их легко снимать, что способствует беспрепятственному проведению ежедневной гигиены полости рта (доказано, что у детей и подростков с ДЦП распространенность заболеваний пародонта 94,4%), и можно дозировать активацию аппарата. В данном клиническом случае было принято решение проводить активацию аппаратов 1 раз в 10 дней. К тому же, ребенок сам может выбрать цвет и дизайн, а наш пациент является болельщиком местной хоккейной команды «Амур», поэтому вот такой аппарат получился.

После 10 месяцев лечения, было принято решение начать второй этап ортодонтического лечения с помощью брекет-системы на обеих челюстях.

Этап подключения клыков на обеих челюстях спустя год после фиксации брекет-системы и создания места для них. В связи с тем, что пациент нерегулярно приходил на приемы, срок лечения увеличился.

Этап прямоугольных дуг, который заключается в отработке положения зубов в мезио-дистальном направлении, после которого останется всего пару посещений для детализации и исправления, если необходимо, положения зубов в вестибуло-оральном (вперед-назад) направлении.

Лечение на брекет-системе продлилось 19 месяцев, так как уже ранее было указано о нерегулярных повторных посещениях. После ортодонтического лечения обязательно следует ретенционный период, который включает в себя ночной режим ношения съемных капп в течение одного года и фиксации несъемного ретейнера на обе челюсти.

Врач

Срок лечения

29 месяцев

Довольно частая ортодонтическая проблема, когда постоянные клыки прорезываются со стороны губы, и улыбка становится похожа на «вампирскую».

Вампирская улыбка
или исправляем дистопию клыков?

Как известно, самые первые постоянные зубы, которые прорезываются, это «шестые» зубы (или первые моляры). При раннем удалении молочных моляров, эти зубы перемещаются вперед, занимая место других зубов (первых и вторых премоляров), которые потом также прорезываются не на своем месте, а впереди. Одной из особенностью клыков на верхней челюсти – это их высокое расположение в кости.

В ходе прорезывания верхние клыки должны преодолеть значительное расстояние от нижнего края орбиты до края костного гребня, поэтому они прорезываются одни из самых последних, и в данных условиях им просто не достается места.

Почему же клыки занимают не своё место?

Все постоянные зубы находятся в глубине челюстных костей и лишь готовятся к прорезыванию. Молочные зубы отмечены римскими цифрами. Постоянные зубы - арабскими цифрами. Зубы каждой из челюстей образуют три уровня. Первый ряд – уровень молочных зубов. Второй уровень - постоянных зубов. Особняком располагаются клыки – это третий уровень. На верхней челюсти клыки располагаются выше всех остальных зубов, на нижней – глубже всех. Именно поэтому клыки будут прорезываться в самую последнюю очередь. А первыми прорезываются "шестые" зубы. Их движению не препятствуют никакие молочные зубы.

Если молочные зубы IV-е или V-е удаляются раньше положенного срока (так бывает если молочные зубы не лечить или лечить некачественно), то 6-е зубы перемещаются на освободившееся место. Таким образом, когда прорезываются клыки, (а они прорезываются в последнюю очередь) оказываются что все пространство в челюсти занято. Клыкам нет места для нормального положения. Поэтому они размещаются атипично.

Это может быть:
1) наружное положение, тема нашей статьи,
2) небное положение,
3) ретенция, когда клык вовсе не может прорезаться.

Поэтому, дорогие родители, совет: лечите молочные зубы! Это очень важно!

Одной из наиболее частых причин является преждевременное удаление или выпадение молочного зуба. Некоторые родители считают, что молочные зубы нет необходимости лечить, что их можно просто удалить, и они глубоко заблуждаются. Каждый постоянный зуб имеет свои сроки прорезывания.

Прикус молочный

А если по каким-либо причинам зуб не удается спасти и подлежит удалению, обратитесь к врачу-ортодонту для изготовления профилактического аппарата: держателя места или частичного съемного протеза (выбор конструкции определит врач после осмотра).

Кейс

Мама пациентки Л. 14 лет обратилась с жалобой на высоко расположенные клыки на верхней челюсти. В ходе беседы с мамой было выяснено, что такая же патология наблюдается и у старшей сестры.

Ортодонтическое лечение ранее не проходила. Были на консультации у других врачей-ортодонтов, некоторые из них предлагали удалить первые премоляры, чтобы «освободить» место для клыков.

После проведения диагностики, включающая в себя:

снятие оттисков с обеих челюстей с последующим изготовлением диагностических моделей и измерением индексов, выполнением снимков ОПТГ и боковой проекции ТРГ, фотопротокол;

Были выявлены следующие аномалии зубов и зубных рядов:

- дистальная окклюзия с сужением верхней челюсти и 100% дефицитом места для постоянных клыков;

- перекрестная окклюзия справа;

- дистопия (неправильно расположенные), супра (высокое) и вестибулярное (со стороны губы) положение правого и левого клыка на верхней челюсти;

- скученное положение зубов;

- смещение средней линии на нижней челюсти вправо.

В связи с тем, что по данным телерентгенограммы, пациентка уже находилась в пике роста (IV фаза по шейным позвонкам), профиль по фото итак приближен к плоскому, было принято решение о лечении при помощи брекет-системы на обеих челюстях без удаления премоляров.

Фиксация аппаратуры производилась в два этапа: сначала на верхнюю челюсть, через 2 месяца – на нижнюю челюсть.

Создания места для клыков происходило при помощи легких пружин на сжатие с постепенной активацией.

На фото представлен прогресс 5 месяцев после установки брекет-системы.

Еще через 4 месяца нам удалось полностью создать места для клыков и поставить их в зубной ряд.

После этапа нивелирования зубных рядов, когда все зубки занимают правильное положение во всех плоскостях, мы приступаем к работе с прикусом, который длился 2 года. Этот срок может быть разный, очень важна наша общая кооперация с пациентом, который должен выполнять рекомендации по уходу за полостью рта, ношению межчелюстной эластической тяги и регулярных повторных посещений.

После длительной ортодонтической работы, которая длилась 33 месяца, у нас получился не только очень красивый, но и функциональный результат.

Итог лечения

Врач

Срок лечения

2 года 8 месяцев

Окклюзионные нарушения меняют привычный характер артикуляции нижней челюсти, перегружая пародонт и височно-нижнечелюстной сустав.

В результате, появляются локализованные пародонтиты, меняется тонус жевательных мышц, появляются начальные симптомы дисфункции ВНЧС.

При отсутствии баланса наблюдается дисгармония, которая может появляться в виде патологической стираемости зубов, миофасциальной боли, смещения структур ВНЧС, резорбции альвеолярной кости и других многочисленных патологических состояний. Если хотя бы один анатомический компонент жевательной системы не в балансе с остальными частями, система и отдельные ее части вынуждены адаптироваться для сохранения равновесия. Адаптация не всегда приводит к проблеме, но наличие дисбаланса приводит к нарушению равновесия.

Вопросом остается то: сколько еще система готова адекватно функционировать в так называемых компенсаторных условиях, и как в дальнейшем проявится этот накопительный эффект?

Заключение более чем объемное, если рассуждать о проблеме поверхностно. Но если Вам, как и нам, интересна суть проблемы, причины её возникновения и способы устранения, то следующие полчаса мы потратим на изучение вопроса в целом.

Ранее, в обзорных статьях (с которыми Вы можете ознакомиться ЗДЕСЬ и ЗДЕСЬ) мы говорили о принципах работы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и значимости гнатологической концепции в стоматологической реабилитации пациентов.

В данном обзоре мы поговорим о вариантах морфологии жевательных поверхностей зубов, принципах их построения, зависимости от типов прикуса и вероятных причинах развития проблем и дисфункций ВНЧС. И почему вид пломбы на жевательном зубе, по сути, зависит от небной поверхности верхних резцов? Давайте разбираться!

Окклюзионный компас

Гармония формы является обязательным условием для гармонии функции, а потому и соответствию функциональной задачи конкретного зуба.

Рельеф окклюзионной поверхности жевательных зубов определяется характером физиологичных движений нижней челюсти.

сагиттальная плоскость
протрузия - движение вперед, ретрузия - движение назад

Напомним, что существует несколько плоскостей, в которых перемещается нижняя челюсть относительно постоянной (неизменной позиции) верхней челюсти:

трансверзальная плоскость
латеро- и медиотрузия- движение вправо и влево

вертикальная плоскость
открывание и закрывание рта

Движения челюсти из положения максимального межбугоркового смыкания (окклюззия) определяются направляющими, характер которых от различных вариантов прикуса отличается:

Вид ведения, когда роль клыка в движении на скольжение, берут на себя группы зубов, чаще премоляры. В вариантах, обусловленных типом прикуса и правильной высотой, система обеспечивает функциональную гармонию.

Групповая направляющая (групповая функция)

Наиболее оптимальный вид направляющей, функционально обуславливающий баланс во всех сегментах зубочелюстной системы.

Клыковая направляющая (клыковый путь ведения)

Ведение на движение разобщения, обеспечено положением резцов (чаще латеральных), вектор нагрузки экстремален, травматичен на продольную ось фронтальных зубов, за счет вывихивающего давления. Данный вид направляющей в трансверзальной плоскости (движение в бок, на рабочую сторону) является неправильным и требует коррекции.

Резцовая направляющая (при движении в бок)

При движении челюсти в горизонтальной плоскости (протрузионное движение вперед) обеспечивает передний направляющий компонент ее движений и отвечает за размыкание задних зубов во время этих движений (феномен Христенсена).

Резцовый путь (передняя направляющая)

Во время резцового пути небная поверхность центральных резцов верхней челюсти является направляющей, зачастую повторяя форму внутреннего ската суставного бугорка височной кости.

Зубы в гармонии имеют такую форму и такое расположение в зубных рядах, что в норме при жевании и глотании окклюзионные препятствия отсутствуют.

Цвета обозначены в следующем порядке:
- протрузия (движение вперед)- синий,
- рабочее движение - зеленый,
- балансирующее движение - зелёный,
- ретрузия (движение назад) - желтый

Нарушенное положение данных зубов приводит к дискоординации зубных и суставных траекторий

От модели жевания зависит направление и траектории смещения краев резцов и вершин клыков при физиологичных движениях.

Защитные – балансирующие бугорки
Не контактируют. В окклюзии защищают язык, слизистую оболочку щёк от травмирования

Функциональные – рабочие бугорки
Контактируют, поддерживают высоту прикуса

Точки фиссурно-бугоркового контакта
Центрический контакт
Поддерживающий контакт

Наибольшую популярность приобрела классификация типов окклюзии, предложенная Эдвардом Энглем . Она описывает вид смыкания зубов в максимальной окклюзии и основана на соотношении коронок первых моляров.

Любая классификация положения зубов описывает характер фиссурно-бугорковых соотношений

Класс I. Профиль пациента характеризуется как нормальный

II класс Энгля характеризуется дистальным (задним) смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезио-щечный бугор верхнего первого моляра устанавливается на одноименный бугор нижнего первого моляра или в промежуток между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений наблюдается на протяжении всего зубного ряда.

Класс II. Профиль пациента характеризуется как ретрогнатический

III класс Энгля характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра в отношении верхнего. При этом мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугром нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних и перекрывают их.

Класс III. Профиль пациента характеризуется как прогенический

По Энглю в норме передне-щечный бугорок первого верхнего моляра приходится на срединно-щечную борозду первого нижнего моляра. Данный класс он назвал Класс I – Нейтральная окклюззия

Под нарушениями прикуса подразумевается наличие нефизиологичных контактов верхних и нижних зубов, другими словами, ненормальных окклюзионных соотношений.

Джозеф Эйзенштэдт писал: «Нормальная окклюзия - это такое соотношение зубов и зубных дуг, при котором наблюдается гармоничное смыкание зубов, способствующее максимально эффективному жеванию при минимальной возможной нагрузке на зубы».

Мы согласны с таким определением. Оно подтверждает наблюдения, заключающиеся в том, что при смыкании жевательных зубов по типу, который по классификации Энгля описывается как патология, может наблюдаться полная гармония с сохранением оптимальной функции и условий для работы жевательных мышц и ВНЧС.

Существует множество факторов, играющих значительную роль в функционировании зубочелюстной системы, без правильного диагностического расчета которых невозможна грамотная оценка баланса анатомических структур ВНЧС и жевательной группы зубов.

Любые отклонения от I класса Энгль предложил считать, как аномалия прикуса

Crista galli – Петушинный гребень, вершина которого является точкой артикуляционного центра построения сферы Монсона (Суммарная окружность кривой Шпее и кривой Уилсона).

Curve of Spee – Кривая Шпее – сагиттальная окклюзионная кривая (линия, проходящая между выступающим бугорком второго моляра и режущими краями резцов на нижней челюсти).

Curve of Wilson – Кривая Уилсона - трансверзальная окклюзионная (линия, проходящая через окклюзионные поверхности жевательных зубов правой и левой сторон в поперечном направлении).

FH - Франкфуртская горизонталь - линия между верхним краем козелка уха и нижнего края орбиты глаза.

TH – плоскость физиологической горизонтали – проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового отверстия (располагается параллельно горизонту при физиологическом положении головы).

CE – Campersche Ebene - Камперовская горизонталь – линия от середины козелка уха до наружного края крыла носа (основной антропологический ориентир построения окклюзионной плоскости)

HIP - Hamulus-Incisive Papilla – линия, проведенная от крючковидного отростка до межрезцового сосочка (плоскость наиболее стабильная для определения ориентации положения окклюзионной плоскости верхней челюсти).

TMJ – Срединная точка височно-нижнечелюстного сустава – точка шарнирной оси

Вертикальное резцовое перекрытие – форма соотношения резцового положения фронтальной группы зубов - величина ямок и высота краевых валиков зубов соответствуют величине вертикального резцового перекрытия, которое, в свою очередь, соответствует глубине суставных ямок.

При функциональном анализе учитываются основные компоненты системы:

Глубина и форма суставных ямок височной кости вместе с характером жевательных движений определяют форму окклюзионных поверхностей премоляров и моляров.

Рассмотрим варианты зависимости морфологии жевательной поверхности зубов при каждом функциональном классе

Средневыраженный наклон суставных бугорков обеспечивает возможность движения нижней челюсти под умеренным углом наклона при протрузии (примерно 45°). Бугорки также имеют средний угол наклона. Опыт показывает, что самым оптимальным является наклон 30°.

Отвесные скаты суставных бугорков обеспечивают возможность движения нижней челюсти под отвесным углом наклона при протрузии (примерно 60°). Бугорки также имеют отвесный угол наклона. Опыт показывает, что самым оптимальным является наклон 45°

Пологий суставной скат обеспечивает возможность движения нижней челюсти под пологим углом наклона при протрузии. Однако сделать резцовую направляющую параллельной пологому суставному скату невозможно, поскольку соотношение челюстей всегда прогнатическое.

Бугорки зубов, тем не менее, имеют пологие скаты. Опыт показывает, что для оральных бугорков самым оптимальным является наклон 20°.

Врачи

Таким образом, выявлена закономерность: чем глубже суставные ямки височной кости, тем выраженнее окклюзионные ямки и выше краевые валики в морфологии жевательной группы зубов.

Проблемы возникают, когда положение нижней челюсти, определяемое зубными контактами, не совпадает с положением челюсти, определяемым проприоцептивной импульсацией с височно-нижнечелюстного сустава и мышц во время экскурсий нижней челюсти.

По характеру и площади смыкания различают несколько вариантов окклюзионных контактов:

В естественном виде плоские окклюзионные контакты являются типичным признаком перегрузки, стирания зубов, деформаций в результате кариозного поражения, либо неадекватного ортопедического лечения.

Плоский контакт, который возникает на почти ровных жевательных поверхностях (неанатомических), значительно снижает эффективность жевания по сравнению с анатомически сформированной жевательной поверхностью.

В результате происходит ситуация, когда нарушается баланс окклюзионной схемы распределения жевательного давления на ось зубов, и неравномерная перегрузка остальных сегментов зубного ряда.

На локальном участке челюсти происходит перестройка системы, которая компенсируется резервными силами анатомических структур: дентин, волокна периодонта, пародонтальный комплекс.

Плоские (плоскостные) контакты

По мере разбалансировки сегментов зубного ряда, и вовлечения в процесс большего количества зубов с дефектами окклюзионных контактов, резервные силы не справляются с компенсацией, что приводит к более тяжелому развитию патологическких состояний и вовлечением следующих уровней функциональной цепи.

Таким образом запускается порочный круг, когда несбалансированная окллюзионная схема зубных рядов приводит к развитию дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, отрицательное влияние которого приводит к деформациям компонентов зубочелюстной системы.

К сожалению, этот вид контактов благодаря простоте воспроизведения, все еще является самым распространенным методом моделирования жевательных поверхностей боковых зубов пациентов среди врачей стоматологов.

Зачастую зубы имеют плоский контур, приводящий к нарушению окклюзионной схеме и развитию ДВНЧС

Если ваши зубы выглядит таким образом, это первый признак обратиться на консультацию к врачу стоматологу с целью функциональной диагностики и предупреждения на ранних этапах развития дисбаланса окклюзионных нарушений, приводящих к тяжелым дисфункциям зубочелюстной системы.

Естественный прикус практически всегда формируется путем создания контактов «бугорок – ямка – бугорок – кромка». Опорные бугорки нижней и верхней челюстей формируют окклюзионный контакт с ямками и кромками своих антагонистов.

Благодаря трехточечному пункту контакта бугорка с зубом-антагонистом и при возможности формирования таких пунктов в двух-четырех участках поверхности зуб-антагонист получает стабильность фиксации своего положения. В сумме жевательная нагрузка практически равномерно распределяется на рядом стоящие зубы.

Контакт «Тренога»

Окклюзионный компас — это ориентир, представляющий собой схематическое отображение различных движений нижней челюсти и свободных пространств, необходимых для экскурсионных движений бугорков зубов. Он необходим для определения направления и высоты бугорков зубов при их восстановлении.

По сути, окклюзионный компас отображает траектории функциональных движений сустава на жевательной поверхности зубов, с учетом каждого мелкого и значимого компонента звена системы.

Соответсвенно, при некачественном моделировании анатомии зубов происходит нарушение межокклюзионных контактов, что приводит к дисбалансу в зубочелюстной системе. По мере ухудшения баланса жевательной системы уменьшается выраженность изгиба суставной головки и под действием группы жевательных мышц происходит смещение дистально (относительно суставного диска кзади или кзади и кверху).

ВНЧС функционирует оптимально, когда нагрузка передается с суставной головки на центральную, почти не содержащую кровеносные сосуды, область диска (промежуточную зону) и далее на передний скат суставного бугорка.

При смещении нагрузка приходится уже не на промежуточную зону диска, а на биламинарную зону ретроартикулярного пространства, содержащую эластическую соединительную ткань, артериолы, венулы, нервные волокна, лимфатическую ткань и жировые клетки, а также на fissura petrotympanica (Глазерову щель).

Это может негативно отразиться на микроподвижности височной кости и на функциях слухового нерва (VIII пара черепномозговых нервов), т.е. на слухе, поддержания равновесия, головокружение и т.п.
Правильно оформленные окклюзионные соотношения челюстей в статической и динамической окклюзии позволяют избежать стирания поверхностей зубов-антагонистов, предупреждают перегрузку тканей пародонта и возникновения функциональных, мышечно-суставных нарушений, приводящих к дисфункции ВНЧС.

Кейс пациента

Пациентка С. Обратилась с целью профилактического осмотра врача стоматолога., плановой замены ранее выполненных композитных реставраций.

Объективно: Зубы 1.6, 1.7 кариес дентина, локализован на жевательной поверхности, зуб 2.4, 3.6, 3.7 рецидивирующий кариес жевательной поверхности, несостоятельность ранее выполненных композитных реставраций, не соответствие морфологии окклюзионной поверхности типу прикуса, снижение жевательной эффективности.

Проведено препарирование твердых тканей зубов 1.6, 1.7, снятие старых композитных пломб зубов 2.4, 3.6, 3.7, препарирование, иссечение очагов кариозного поражения.

Жевательные поверхности зубов 1.6, 1.7, 2.4, 3.6, 3.7 восстановлены посредством прямых композитных реставраций, с учетом правил построения окклюзионного компаса и оценки эффективности морфологии рельефа и функции.

Восстановление гармонии формы и гармонии функции зуба, следовательно профилактика развития вероятных суставных нарушений на ранних этапах.

Результат

Мирсаликова
Инесса Сергеевна

Врач стоматолог общей практики

Дыбов
Дмитрий Аркадьевич

Главный врач.
Врач стоматолог общей практики. Имплантолог
Гнатолог

Мама пациента А. 9 лет обратилась с жалобой на отсутствие постоянных передних зубов, хотя молочные резцы выпали несколько лет назад. Ортодонтическое лечение ранее не проходил.

Пластиночный аппарат
с искусственными зубами

- так как долгое время не прорезывались передние постоянные зубы, верхняя челюсть не развивалась в переднем отделе – не росла вперед;

- в связи с тем, что ребенок не любит кушать яблоки, морковь, мясо, орехи и другую твердую пищу, верхняя челюсть не развивалась и из-за раннего выпадения зубов сузилась, поэтому нам необходимо ее не только расширять вперед, но и в стороны;

- мама не знала о том, что при удалении молочного клыка на нижней челюсти необходимо было изготавливать частичный съемный протез или «держатель» места, чтобы зубы не переместились в зону удаленного зуба, поэтому мы видим дефицит места для постоянного клыка, теперь уже нам придется создавать его при помощи пластинки с винтом (а могли бы этого избежать профилактическим аппаратом);

- из анамнеза было выяснено, что в молочном прикусе у пациента было только два резца на нижней челюсти, поэтому мы видим, как боковые постоянные резцы не поместились на свои места, им не хватило места, так как известно, что молочные зубы в два раза меньше постоянных.

Для того, чтобы точно убедится о наличии всех зачатков постоянных зубов, пациент был направлен на рентгенологическое исследование – одонтопародонтограмма:

После проведения фотопротокола и сбора анамнеза были выявлены следующие ортодонтические проблемы:

Мы видим, что зачатки всех постоянных зубов присутствуют, размер зубов – крупный, невооруженным глазом можно определить дефицит место для них.

Поэтому было принято решении об ортодонтическом лечении при помощи съемного пластиночного аппарата с искусственными зубами и расширяющим винтом, который работает в двух плоскостях – 1) чтобы расширить и создать место для постоянных зубов и 2) удлинить верхнюю челюсть.

Немаловажным фактором для включения в конструкцию аппарата искусственных зубов стала беседа с пациентом, в ходе которой было выяснено, что отсутствие передних зубов вызывает стеснение мальчика перед сверстниками, он не мог улыбаться при всех, испытывал страх перед незнакомыми людьми, что они будут над ним смеяться, в школе старался не отвечать на уроке и не выходить к доске. Поэтому нам просто необходимо было избавить ребенка от формирующегося комплекса.

Во время разговора мы узнали, что любимым супергероем пациента является Человек-паук. Поэтому не было сомнений включить его в аппарат и создать его в красных и синих оттенках (традиционный костюм персонажа).

Вы только посмотрите, как преобразилась улыбка нашего пациента! Теперь ортодонтическое лечение ему будет приносить только радость, он сможет широко улыбаться, так как наши искусственные зубки совсем не отличаются от настоящих!

Конечно, наше ортодонтическое лечение только в самом начале пути, нам предстоит еще много работы, также мы планируем изготовление аппарата и на нижнюю челюсть. Но уже сейчас мы очень рады тому, что даем возможность пациенту улыбаться!

Врач

Пациент Л. обратился с жалобами на несостоятельность ранее выполненных съемных конструкций верхней и нижней челюстей, отсутствие фиксации и стабилизации протезов.

В процессе объективного исследования выявлено: полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, дефект верхнего зубного ряда компенсирован полным съемным протезом неудовлетворительного качества, отсутствие фиксации и стабилизации протеза, пластинчатый съемный протез нижней челюсти с фиксацией на шариковых аттачменах имплантатов, неудовлетворительного качества в виду несоответствия внутренней части базиса протеза профилю опорно-удерживающих элементов на имплантатах (деформация протеза со временем эксплуатации, изнашивание ортопедических компонентов).

По результату диагностического исследования СКТ пациента предложен вариант перевода конструкции из съемного протезирования нижней челюсти, в несъемное, посредством добавления двух имплантатов в дистальных отделах челюстей.

Протокол All in 6

FP1 – природоподобные зубы
(результат одноэтапной срочной/ одномоментной имплантации).

FP2 – удлиненные зубы
(отсроченная имплантация до 3х лет после потери зуба)

FP3 – конструкций с «десневой эстетикой»
(имплантация при потере зубов от 3х и более лет)

1. Выполнения профессиональной гигиены полости рта

2. Изготовление навигационного хирургического шаблона нижней челюсти.

3. Проведение операции дентальной имплантации в области отсутствующих 3.6, 4.6 по протоколу ALL in 6

4. Изготовление полного съемного пластинчатого протеза зубного ряда верхней челюсти, изготовление пластинчатого протеза нижней челюсти, армированного титановым каркасом, с опорой на дентальные имплантаты.

5. Обучение пользованием дополнительными средствами гигиены и контроль ухода за ортопедическими конструкциями.

Дизайн конструкции FP3 – подразумевает создание «розовой» части конструкции, имитацию потерянных мягких тканей. Хирургическая коррекция протезного поля сведена к минимуму, позволяет провести операцию без лишних разрезов, по атравматическому типу через навигационный шаблон.

Высокий уровень точности при изготовлении ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты возможен только за счёт последовательного, междисциплинарного сотрудничества стоматолога и зубного техника, на основе контролируемых рабочих шагов и опробованных технических методов работы.

Результат

Зачастую врач опирается на субъективную оценку усилия фиксации слепочных модулей к платформе имплантата, что даёт ложное представление о пассивности и точности прилегания.

Рентгенологической проверки фиксации модулей, как качественного критерия для пассивной посадки, так же недостаточно.

Имеющим решающее значение методом для проверки пассивной посадки, является тест Шеффилда (White 1993 год). Тест Шеффилда однозначно показывает припасовку или неправильное прилегание структуры на модели или в ротовой полости. Между структурой связанных слепочных модулей не должно быть никакого зазора. При наблюдении возникновения зазора, налицо имеется неточность пригонки. Последовательная сегментация участков и повторное шинирование модулей снижает риск возникновения неточностей и напряжения в каркасе конструкции.

В выборе варианта окончательно протезирования предпочтение отдается винтовому типу фиксации, т.к. это способствует плановому обслуживанию конструкции, снятию протеза с целью выполнения профессиональных гигиенических манипуляций, а при необходимости - ремонта.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

( 02 ) На имплантаты отсутствующих 3.6, 4.6
установлены формирователи десневого края

( 03 ) Через 3 месяца, контроль
интеграции имплантатов,
установка мультиюнит-абатментов

( 04 ) Установка слепочных модулей
Выполнение теста Шеффилда. Сегментация Transfer-check. Повторная фиксация модулей.

• Однородность используемого материала (в сравнении с распространенным использованием кобальта-хромового сплава)
• Высокая прочность, жесткое шинирование имплантатов
• Биоинертность материала
• Высокая точность, за счёт фрезеровки каркаса
• Долгосрочная надежность
• Возможность повторного использования при перепротезировании.

Срок лечения

3 месяца

Пациентка М. обратилась с жалобами на полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, несостоятельность ранее выполненных съемных конструкций верхней и нижней челюстей, отсутствие фиксации и стабилизации протезов.

В процессе объективного исследования выявлено: полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, снижение высоты нижней трети лица, опущение углов губ, снижение активности мимической мускулатуры, формирование «старческого» вида.

Нижний зубной ряд All in 4

FP1 – природоподобные зубы
(результат одноэтапной срочной/ одномоментной имплантации).

FP2 – удлиненные зубы
(отсроченная имплантация до 3х лет после потери зуба)

FP3 – конструкций с «десневой эстетикой»
(имплантация при потере зубов от 3х и более лет)

Суть методики all in 4 заключается в точном расчете позиции дентальных опор с целью адекватного распределения жевательной нагрузки.

Во фронтальной плоскости имплантаты устанавливаются максимально параллельно, а в дистальных (дальних) сегментах под углом от 17 до 45 градусов.

Для этого, в программе цифрового планирования операции имплантации Exoplan, проведен расчёт оптимального позиционирования имплантатов в дистальных сегментах нижней челюсти, с учетом состояния костной ткани пациента.

Дизайн конструкции FP3 – подразумевает создание «розовой» части конструкции, имитацию потерянных мягких тканей. Хирургическая коррекция протезного поля сведена к минимуму, позволяет провести операцию без лишних разрезов, по атравматическому типу через навигационный шаблон

Восстановление высоты нижней трети лица, преображение внешнего вида. Пациент снова с удовольствием улыбается и озаряет своим позитивом окружающих и близких.

Результат

Имеющим решающее значение методом для проверки пассивной посадки, является тест Шеффилда (White 1993 год). Тест Шеффилда однозначно показывает припасовку или неправильное прилегание структуры на модели или в ротовой полости. Между структурой связанных слепочных модулей не должно быть никакого зазора. При наблюдении возникновения зазора, налицо имеется неточность пригонки. Последовательная сегментация участков и повторное шинирование модулей снижает риск возникновения неточностей и напряжения в каркасе конструкции.

В выборе варианта окончательно протезирования предпочтение отдается винтовому типу фиксации, т.к. это способствует плановому обслуживанию конструкции, снятию протеза с целью выполнения профессиональных гигиенических манипуляций, а при необходимости - ремонта.

Работа по созданию ортопедической конструкции нижней челюсти выполнена в цифровом протоколе, от уровня сканирования гипсовых моделей челюстей.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

( 02 ) Установка мультиюнит-абатментов на платформы дентальных имплантатов.

( 03 ) Прикручивание слепочных модулей. Transfer-check.

• Однородность используемого материала (в сравнении с распространенным использованием кобальта-хромового сплава)
• Высокая прочность, жесткое шинирование имплантатов
• Биоинертность материала
• Высокая точность, за счёт фрезеровки каркаса
• Долгосрочная надежность
• Возможность повторного использования при перепротезировании.

( 07 ) Постановка полного съемного протеза верхней челюсти. Припасовка армирующего титанового каркаса на протезном ложе.

По результату планирования ортопедической реабилитации составлен предварительный план лечения:

Анализ клинической ситуации утвердил финальный дизайн будущей ортопедической конструкции.

Зачастую врач опирается на субъективную оценку усилия фиксации слепочных модулей к платформе имплантата, что даёт ложное представление о пассивности и точности прилегания. Рентгенологической проверки фиксации модулей, как качественного критерия для пассивной посадки, так же недостаточно.

Срок лечения

3 месяца

Пациентка Л. обратилась с жалобами на нарушение эстетического вида зубов, множественные поражения твердых тканей зубов, кровоточивость десен, затрудненное пережевывание пищи, болевые ощущения при открывании рта, щелчки в области слуховых проходов.

Одним из основных требований было сохранение мягкой формы улыбки, изменения цвета в яркую сторону.

Делаем красиво : )

Каждый из нас хочет чувствовать себя красивым и выражать эмоции открыто, а не прикрывая рот ладошкой. Наиболее эффективной методикой реставрации передней группы зубов при значительном повреждении твердых ткане является установка коронок или виниров. Выполненные из оксида циркония или прочной керамики, конструкции имеют высокий запас прочности, и если срок службы фотополимеров (композитных реставраций) составляет примерно до 5 лет, то качественные виниры прослужат не менее 10 лет.

Результат

Тест Айзенка был разработан автором в 1963 году и приобрел популярность, как опросник «EPI». Он способен определить нейропсихическую лабильность, экстраверсию – интроверсию. В 1968г. к нему была добавлена шкала психотизма. С тех пор адаптированный тест Айзенка известен миру, как опросник «EPQ»(его иногда называют «PEN»).

Примечательно то, что с помощью этих шкал есть возможность определить эмоционально-волевую стабильность личности и отнести человека к одному из четырех темпераментов: холерик, сангвиник, меланхолик, флегматик.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Хотя вариаций форм и типов зубов можно представить бесконечное множество, на сегодняшний день выделяют несколько самых распространенных шаблонов, позволяющих строить уникальную улыбку, с учетом поведенческих и эмоциональных особенностей пациента.

( 01 ) Препарирование зубов согласно результатам виртуального моделирования

( 02 ) Примерка временных ортопедических реставраций зубов верхнего и нижнего зубного ряда

( 03 ) Итоговый результат. Преображение эстетического вида улыбки, восстановление жевательной эффективности и нормализация функциональной окклюзии.

Срок лечения

2 месяца

В современной эстетической стоматологии закреплен подход к оценке психоэмоционального поведения и темперамента личности.

Пациентка Л. обратилась с жалобами на нарушение эстетического вида зубов, множественные поражения твердых тканей зубов, частичное отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи.

Тотальная реабилитация

Частичное отсутствие зубов верхней (1.4, 1.5, 1.6, 2.4, 2.5, 2.6) и нижней (3.5, 3.7, 4.6) челюстей, снижение высоты нижней трети лица, дистализация прикуса, отсутствие ретрузионного контроля боковой группы зубов, множественные кариозные поражения твердых тканей зубов (1.1, 1.2, 1.3, 1.7, 2.1, 2.2, 2.3, 2.7, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.7), сколы керамической облицовки металлокерамической конструкции (3.6, 3.7, 3.8), установлены формирователи десневого края имплантатов отсутствующих зубов 1.4, 1.6, 2.6. Со слов пациента: в момент установки формирователя десневого края отсутствующего зуба 2.4 произошло вывихивание имплантата.

Одним из основных требований было воссоздать клыковую доминанту, подчеркнуть агрессивный тип формы улыбки, изменить цвет зубов в яркую сторону.

Согласно концепции Digital Smile Design Кристиана Кочмана, составлен фотопротокол улыбки пациента, фонетический анализ, интраоральное сканирование системой Medit i700 с изготовлением цифрового шаблона будущей эстетической конструкции зубов 1.3, 1.2, 1.1 ,2.1, 2.2, 2.3 в программном обеспечении Exocad, согласно замечаниям и видения пациента.

Врач, занимающийся восстановлением дефектов твердых тканей зубов в эстетически значимой зоне, учитывает множество параметров для оптимальной интеграции искусственной реставрации в естественную красоту улыбки пациента.

Тест Айзенка был разработан автором в 1963 году и приобрел популярность, как опросник «EPI». Он способен определить нейропсихическую лабильность, экстраверсию – интроверсию.
В 1968г. к нему была добавлена шкала психотизма. С тех пор адаптированный тест Айзенка известен миру, как опросник «EPQ» (его иногда называют «PEN»).

Примечательно то, что с помощью этих шкал есть возможность определить эмоционально-волевую стабильность личности и отнести человека к одному из четырех темпераментов: холерик, сангвиник, меланхолик, флегматик.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Хотя вариаций форм и типов зубов можно представить бесконечное множество, на сегодняшний день выделяют несколько самых распространенных шаблонов, позволяющих строить уникальную улыбку, с учетом поведенческих и эмоциональных особенностей пациента.

Улыбка – это признак счастья, подсознательный ответ на наше хорошее настроение. Согласитесь, когда мы улыбаемся, то сами становимся счастливее, получая положительную энергетику от человека, улыбающегося в ответ.

Эстетическая стоматология в настоящее уверенно развивается, что не является чем-то необычным, каждому человеку хочется выглядеть привлекательно, а без красивой улыбки это затруднительно. Возможности непрямых реставраций обширны, с их помощью возможно изменить форму, положение, длину и оттенок зуба.

Конструкции из диоксида циркония обладают самым высоким сроком использования. При нормальных условиях способны прослужить от 20 до 25 лет. Они почти не подвержены стиранию. Циркониевые коронки в точности повторяют цвет, форму, оттенок, рельеф и форму здоровой зубной эмали, что отлично подходит для коррекции зубов переднего ряда.

Срок лечения

4 месяца

В современной эстетической стоматологии закреплен подход к оценке психоэмоционального поведения и темперамента личности.

Результат

Пациентка Л. обратилась с жалобами на нарушение эстетического вида зубов, частичное отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов.

Немедленная нагрузка

Частичное отсутствие зубов верхней (1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7) и нижней (3.1, 3.2, 3.6, 4.1, 4.2, 4.6, 4.7) челюстей, снижение высоты нижней трети лица, дистализация прикуса, отсутствие ретрузионного контроля боковой группы зубов. Неудовлетворительная ортопедическая конструкция 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.3, двусторонний дистально неограниченный дефект зубного ряда верхней челюсти (I класс Кеннеди), некомпенсирован. Дефект зубного ряда нижней челюсти двусторонний включенный (III класс Кеннеди) компенсирован неудовлетворительными штампованными, металлопластмассовой конструкциями, патологическая подвижность несъемных реставраций, оголение корней опорных зубов, парадонтальные карманы глубиной более 10 мм, с обильной экссудацией содержимого.

Во фронтальной плоскости имплантаты устанавливаются максимально параллельно, а в дистальных (дальних) сегментах под углом от 17 до 45 градусов.

Для этого, после цифрового планирования в программе Exoplan, проведен расчёт оптимального позиционирования имплантатов в дистальных сегментах нижней челюсти, с учетом состояния костной ткани пациента.

1. Хирургическая санация зубочелюстной системы: экстракция зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1 2.3, 3.7, 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5, 4.8, дренаж хронических очагов поражения костной ткани, пародонтальных абсцессов

2. Изготовление иммедиат-протезов: полные съемные протезы верхней и нижней челюстей.

Спустя месяц после первого этапа хирургической санации, выполнено диагностическое исследование зубочелюстной системы с целью оценки этапа заживления костных дефектов.

( 01 ) Планирование дентальной имплантации, создание навигационного хирургического шаблона

( 02 ) Рентгенологический контроль установки дентальных имплантатов строго в наиболее оптимальных участках костной ткани пациента

( 03 ) Перевод временного полного съемного протеза нижней челюсти пациента в несъемный акриловый протез.

( 04 ) Постановка временного полного съемного протеза верхней челюсти, несъемного протеза нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты, немедленная нагрузка.

FP1 – природоподобные зубы
(результат одноэтапной срочной/ одномоментной имплантации).

FP2 – удлиненные зубы
(отсроченная имплантация до 3х лет после потери зуба)

FP3 – конструкций с «десневой эстетикой» (имплантация при потере зубов от 3х и более лет)

Дизайн конструкции FP3 – подразумевает создание «розовой» части конструкции, имитацию потерянных мягких тканей. Хирургическая коррекция протезного поля сведена к минимуму.

В выборе варианта окончательно протезирования предпочтение отдается винтовому типу фиксации, т.к. это способствует плановому обслуживанию конструкции, снятию протеза с целью выполнения профессиональных гигиенических манипуляций, а при необходимости - ремонта.

Анализ клинической ситуации утвердил финальный дизайн будущей ортопедической конструкции.

По окончанию периода запланировано изготовление полного съемного пластинчатого протеза зубного ряда верхней челюсти, изготовление несъемного акрилового протеза нижней челюсти, армированного титановой балкой, с опорой на дентальные имплантаты.

Через 3 месяца проведен контроль остеоинтеграции установленных имплантатов нижней челюсти, нагрузочный тест.

Для изготовления окончательного протеза рекомендуется использовать титановый каркас ввидузначительных преимуществ:

( 05 ) Цифровое моделирование титанового каркаса ортопедической конструкции нижней челюсти

( 06 ) Постановка полного съемного протеза верхней челюсти, несъёмного акрилового протеза с опорой на дентальные имплантаты нижней челюсти.

( 07 ) Итоговый результат

Преображение эстетического вида, за счет увеличения высоты нижней трети лица, восстановление жевательной эффективности

Результат

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

( + ) Плюсы методики All in:

( - ) Минусы методики All in:

Срок лечения

3 месяца

Атрофия костной ткани — это процесс разрушения клеток по причине нарушения питания ткани. Процесс способны стимулировать потеря зубов, заболевания десен, эндокринные болезни, инфекции, возрастной фактор. Результаты дефицита выражаются в ухудшении речи, изменении лицевых пропорций, появлении морщин, снижение эффективности жевания, развитие заболеваний ЖКТ и соматической патологии. Запущенная степень атрофии костной ткани вызывает деформации зубных рядов с последующей функциональной перегрузкой зубов, и последующей потерей.

PRO короткие имплантаты

За счет имплантатов нагрузка на челюсть распределяется равномерно, в клетках активизируются внутренние обменные процессы, налаживается клеточное питание — процесс атрофии останавливается.

При выраженной атрофии костной ткани установка классических имплантов сопряжена с вероятными рисками травмирования слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, повреждение нижнечелюстного нерва, что спровоцирует полную или частичную утрату чувствительности нижней лицевой части.

Классической имплантации зубов при атрофии костной ткани (высота менее 10 мм) предшествует операция по наращиванию кости — остеопластика. Процедуру проводят, чтобы обеспечить стабильную фиксацию импланта и избежать эстетических осложнений при последующем восстановлении элемента протезированием.

Если у пациента множественные дефекты или полная адентия, проведение классической операции затруднено по причине острой убыли кости и необходимости наращивания ее большого объема.

В таких случаях на помощь приходит грамотное планирование операции дентальной имплантации, с использованием коротких имплантатов специального дизайна

Самое главное преимущество у коротких имплантов – исключение проведения дополнительной операции по наращиванию костной ткани-остеопластики.

Давайте разберемся с нагрузкой. В отличие от естественного зуба, который является подвижным, поскольку соединяется с костью через мягкие ткани пародонта, и чем большее давление на него оказываешь (правило рычага), тем подвижнее становится зуб, имплант же при нагрузке остается неподвижным.

FP1 – природоподобные зубы
(результат одноэтапной срочной/ одномоментной имплантации).

FP2 – удлиненные зубы
(отсроченная имплантация до 3х лет после потери зуба)

FP3 – конструкций с «десневой эстетикой» (имплантация при потере зубов от 3х и более лет)

Дизайн конструкции FP3 – подразумевает создание «розовой» части конструкции, имитацию потерянных мягких тканей. Хирургическая коррекция протезного поля сведена к минимуму.

В выборе варианта окончательно протезирования предпочтение отдается винтовому типу фиксации, т.к. это способствует плановому обслуживанию конструкции, снятию протеза с целью выполнения профессиональных гигиенических манипуляций, а при необходимости - ремонта.

Анализ клинической ситуации утвердил финальный дизайн будущей ортопедической конструкции.

Площадь соприкосновения с костной тканью, а также ряд других параметров, таких как ширину гребня и высоту кости, так как именно от правильно расчета этих величин будет зависеть качество соединения импланта и срок его службы.

Помимо площади соприкосновения для эффективной работы коротких имплантов не менее важен диаметр, поскольку слишком узкий и короткий имплант может сломаться, не выдержав оказанную на него нагрузку. Имплантологи на практике чаще всего используют короткие импланты с диаметром 4-5 мм. Наличие резьбы на шейке короткого импланта играет не самую хорошую роль, так как она утончает стенку импланта, поэтому при установке используют короткие имплантаты без резьбы либо с микрорезьбой.

Для коротких имплантов важно учитывать:

( 01 ) Планирование дентальной имплантации. Протокол сверления формирующей фрезы оканчивается в безопасном расстоянии до канала нижнечелюстного нерва.

( 09 ) Постановка титанового армирующего каркаса на ткани протезного поля. Фиксация несъемной ответной части из диоксида циркония

( 10 ) Итоговый результат

Таким образом, применение коротких имплантатов правильного дизайна, полный контроль операции посредством виртуального планирования и навигационного хирургического шаблона позволили избежать дополнительных операционный вмешательств наращивания костной ткани, а также затрат со стороны пациента, получив оптимальный эстетический и функциональный результат в максимально короткие сроки.

Благодаря успешной клинической практике по установке коротких имплантов современная имплантология значительно расширила круг своих возможностей для снижения травматичности от проведения операций по костной пластике и все большее число пациентов оставляет положительные отзывы в применении коротких имплантов.

Результат

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

С каждым новым шагом, появляются новые протоколы в хирургической технике и работе с разными дизайнами имплантационных систем.

Согласно клиническим протоколам 2004 года было установлено, что имплантат длиной 10 мм и меньше считается коротким – Griffin TJ, Cheung WS. 2004

Однако новые исследования в 2006 году, согласно докладу Renouard, Nisand, установили новую длину коротких имплантатов: 8 мм и меньше.

Согласительная конференция ITI (International Team for Implantology ) 2018 года предоставила протокол, который научно обосновал лучшие результаты интеграции имплантатов длиной 6 и 4 мм установленных в кость пациента, чем более длинные установленные в нарощённую искусственную костную ткань.

На сегодняшний день ряд авторов пришли ко мнению, что имплантаты 6 мм и менее можно считать короткими, оптимально обеспечивающим функциональную нагрузку. Исследования показали, что нагрузка на имплант после его остеоинтеграции распространяется только на верхние 6 мм, тогда как все, что находится ниже, уже не воспринимает какое-либо давление.

Поэтому между имплантом размером 12 мм и имплантов 6 мм нет разницы.

( 01 ) Применение коротких имплантов обусловлено невозможностью установки обычных имплантов в сложных клинических случаях:

Таким образом сделаем вывод:

( 02 ) Установку коротких имплантов не проводят:

В своей практике мы используем короткие имплантаты системы Osstem и Straumann.

Данные имплантологические системы показывают отличный результат в сложных клинических условиях атрофии и дефицита костной ткани.

Рассмотрим пример использования коротких имплантатов в дистальном сегменте нижней челюсти с выраженным дефицитом костной ткани.

Пациент Н. обратился с жалобами на частичное отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов, нарушение эстетического вида, невозможностью пользоваться съемными протезами.

В процессе объективного исследования выявлено: частичное отсутствие зубов верхней (1.1, 1.2, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7) и нижней (3.1, 3.2,3.5, 3.6, 3.7, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7) челюстей, снижение высоты нижней трети лица, патологическая подвижность зубов 3.3, 3. 4 III степени, оголение корней опорных зубов, парадонтальные карманы глубиной более 10 мм, с обильной экссудацией содержимого.

Дефект зубного ряда верхней и нижней челюстей компенсирован частичными съёмными протезами.

По данным рентгенологического исследования установлена:

Отмечается атрофия костной ткани выравнивание контура наружной и внутренней косой линии нижней челюсти, уплощение костной ткани в дистальном сегменте справа, близкое расположение дефекта к каналу нижнечелюстного нерва. Основным пожеланием пациента являлось сохранение эстетического вида, и возможность пользования ортопедическими конструкциями после операции дентальной имплантации.

Предложен план лечения:

• Этап 1. Хирургическая санация нижней челюсти: экстракция зубов 3.3, 3.4, дренаж хронических очагов поражения костной ткани, парадонтальных абсцессов. Проведение операции дентальной имплантации в области отсутствующих 3.1, 3.5, 4.3, 4.5, 4.6. Немедленная нагрузка дентальных имплантатов нижней челюсти, посредством перевода временного съемного протеза пациента в несъемную ортопедическую конструкцию с опорой на установленные имплантаты.

• Этап 2 . По окончанию периода остеоинтеграции ( 3 месяца): изготовление несъемного циркониевого протеза зубного ряда нижней челюсти, армированного титановой балкой, с опорой на дентальные имплантаты. Обучение пользованием дополнительными средствами гигиены и контроль ухода за ортопедическими конструкциями.

Принято решение о постановке имплантатов системы Osstem в дистальной позиции нижней челюсти, в области отсутствующих 4.5, 4.6 длиной 5мм, шириной 6 мм.

Данное решение обусловлено достаточно широким объемом костной ткани, но резкой горизонтальной атрофией, и близким расположением канала нижнечелюстного нерва.

Дизайн короткого имплантата с микрорезьбой выбран с учетом оптимальной толщины стенок шейки импланта, способного адекватно воспринимать и распределять функциональную нагрузку.

В подобных ситуациях постановка дентальных имплантатов без навигационного хирургического шаблона, не только логически невозможна, сколько опасна вероятным осложнением травматизации нижнечелюстного нерва, с последующей потерей чувствительности на стороне, затруднение приёма пищи, изменение дикции и фонетики, нарушение движения мимической мускулатуры.

По результату планирования ортопедической реабилитации

( 02 ) Навигационный шаблон операции

( 03 ) Рентгенологический контроль установки дентальных имплантатов строго в наиболее оптимальных участках костной ткани пациента

( 04 ) Установка мультиюнит-абатментов на платформы дентальных имплантатов

( 05 ) Перевод временного съемного протеза нижней челюсти пациента в несъемный акриловый протез с опорой на дентальные имплантаты

Через 3 месяца проведен контроль остеоинтеграции установленных имплантатов нижней челюсти, нагрузочный тест.

По окончанию периода запланировано изготовление несъемного циркониевого протеза нижней челюсти, армированного титановой балкой, с опорой на дентальные имплантаты.

Работа по созданию ортопедической конструкции нижней челюсти выполнена в цифровом протоколе, от уровня сканирования гипсовых моделей челюстей.

Для изготовления окончательного протеза рекомендуется использовать титановый каркас ввиду значительных преимуществ:

( 06 ) Установка слепочных модулей. Transfer-check.

Зачастую врач опирается на субъективную оценку усилия фиксации слепочных модулей к платформе имплантата, что даёт ложное представление о пассивности и точности прилегания.

Рентгенологической проверки фиксации модулей, как качественного критерия для пассивной посадки, так же недостаточно.

Имеющим решающее значение методом для проверки пассивной посадки, является тест Шеффилда (White 1993 год). Тест Шеффилда однозначно показывает припасовку или неправильное прилегание структуры на модели или в ротовой полости. Между структурой связанных слепочных модулей не должно быть никакого зазора. При наблюдении возникновения зазора, налицо имеется неточность пригонки. Последовательная сегментация участков и повторное шинирование модулей снижает риск возникновения неточностей и напряжения в каркасе конструкции.

( 07 ) Примерка дизайн-прототипа ортопедической конструкции зубного ряда нижней челюсти

( 08 ) Маркировка границы «розовой» эстетики, согласно эстетическим пожеланиям пациента

Срок лечения

3 месяца

На сегодняшний день дентальная имплантация самый современный, технологичный, надежный и долговечный способ восстановления утраченных зубов.

Сейчас рынок дентальных имплантатов переполнен изделиями производителей из разных стран. Как разобраться в этом многообразии? Чем руководствуются врачи при выборе системы, с которой стоит работать? Существует ли 100% идеальный вариант, способный покрыть все потребности? Об этом мы и поговорим.

Идеального импланта не существует

В 1965 профессор Ингвар Бранемарк возглавлял группу исследователей в Университете Гетеборга (Швеция) предложил использовать в стоматологии импланты , состоящие из двух частей — внутрикостной и прикручиваемой к ней опоры для коронковой части — абатмента, основа дизайна которых используется до сих пор.

В 80-е годы было предложено огромное количество конструкций, большинство из которых являются модификацией имплантата системы Branemark. С тех пор, несколько всемирно известных институтов присоединились к команде разработчиков и исследователей остеоинтеграции в таких странах как: Соединенные Штаты, Канада, Австралия, Бельгия, Швеция, Испания, Италия, Бразилия, Чили, Япония и Корея.

В 90-е годы на основе экспериментальных исследований была доказана возможность остеоинтеграции при использовании одноэтапных винтовых имплантатов.

В настоящее время дентальная имплантация является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в стоматологии. Появляются новые методики имплантации, разрабатываются все более совершенные виды имплантов, делая доступной операцию имплантации все большему числу пациентов.

На сегодняшний день основная масса имплантатов имеет корневидную (коническую) форму

Для обычной классической имплантации в типах кости D1, D2 незачем использовать крайне агрессивные импланты (и даже противопоказано). Они своими «лопастями» только будут негативно влиять на костную ткань, вызывая компрессию (сжатие) и её убыль. В мягком типе костной ткани (D3, D4) или при одномоментной имплантации это оправдано для того, чтобы добиться хорошей первичной стабильности.

Таким образом: при планировании работы врач обязан учитывать индивидуальные и анатомические особенности пациента (тип костной ткани, расположение анатомических структур, объем мягких тканей, топография дефекта и т.п.), а также систему имплантатов и макродизайн.

Вид имплантации, при котором, в один приём происходит удаление пораженного зуба, с последующей установкой в лунку импланта. Остальные этапы принципиальных отличий не имеют.

( 02 ) Одноэтапная имплантация (одномоментная).

Так кость класса D1 характеризуется хорошей стабилизацией имплантатов в момент установки, но из-за слабого кровоснабжения необходим точный подбор дизайна корневидных имплантов с тщательным приготовлением ложа в кости.

Данный тип кости не требует большого количества имплантатов на участке беззубой челюсти, при изщготовлении сбалансированной по нагрузке ортопедической конструкции.

Вид имплантации, при котором зуб ранее был утерян и произошло полное замещение дефекта лунки, путем регенерации костной ткани.

Первым этапом происходит установка титанового искусственного корня в сформированное ложе кости. Затем дожидаемся периода остеоинтеграции (в среднем от 3 до 6 месяцев). Вторым этапом интегрированный имплантат вскрывается, извлекается заглушка и устанавливают формирователь десневого края, с целью создания правильного контура слизистой оболочки десны. Через 2 недели устанавливают ортопедическую конструкцию.

Мой самый любимый вопрос, ибо ничего не может быть настолько увлекательнее, чем грамотное планирование, подбор оптимальной тактики лечения, и получения спрогнозированного гарантированного результата.

Зачастую «бывалые врачи», съевшие ни одну собаку, устанавливают «знакомую и проверенную годами» имплантационную систему в любой ситуации, натягивая клиническую картину пациента под свой уникальный опыт, что, к сожалению, часто приводит к негативным последствиям и неожиданным результатам.

Грамотный врач имплантолог должен работать с двумя-тремя производителями имплантатов, т.к. на сегодняшний день не существует единой системы, способной удовлетворить потребности пациента, подойти ко всем клиническим ситуациям.

Как выбрать правильный имплант?

На что стоит обратить принципиальное внимание, как врачу имплантологу, так и пациенту:

В текущих экономических и внешнеполитических условиях стоит присматриваться к производителям, у которых нет торговых ограничений с Россией, а также в работе с которыми не требуется выстраивать сложные логистические цепочки (могу рассказать много интересных историй о том, как приходится перепротезировать пациентов с ранее установленными системами (до 2022 г.) имплантов BioHorizons (США), U-impl (Швейцария) и т.п.).

Структура костной ткани

Поставил имплантат, и сколько теперь ждать и почему?

Весь процесс установки имплантата суммарно складывается в одну цель: добиться адекватной первичной стабильности в тканях костного ложа, исключить стресс-факторы и перегрузки на этапе интеграции.

Первичная стабильность (механическая) – стабильность в процессе вкручивая титанового винтового устройства в костную ткань, достигается за счет дизайна импланта, топографии костного ложа и измеряется во время самого процесса установки имплантата, посредством специальных инструментов (зачастую динанометрическим ключом). У разных имплантационных систем свои (порой уникальные) показатели торков.

Вторичная стабильность (биологическая) наступает после приживления и прорастании клеток костной ткани в поверхность имплантата.

Который в 1952 году открыл явление остеоинтеграции, сформулировав необходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты - стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и конструкции, что приводит к прочному сращиванию поверхности металла с костью, названному позднее "остеоинтеграцией".

Связав свою жизнь с медицинской наукой, врач постоянно и непрерывно обучается. Технологии не стоят на месте, плюс перенимать опыт коллег очень полезно для личной практики каждого доктора. Кто-то набил ошибки, рассказал о них обучающимся, те уже таких ошибок не будут совершать. Это напрямую влияет на качество лечения, сроки реабилитации и результат. Поэтому обратите внимание, как часто обучается врач имплантолог, и с каким количеством имплантационных систем (и их хирургическими протоколами) он знаком.

Лечить вас будет доктор, а не «титановые корни». Имплантат - всего лишь инструмент в достижении нужного результата.

Если Вы не согласны с мнением одного специалиста, проконсультируйтесь ещё у двоих, а лучше троих. Если мнения специалистов совпадают, то скорее всего первый и второй специалист правильно всё рассказал и объяснил, просто Вы были шокированы информацией и решили найти какой-нибудь лайфхак или сэкономить денег (что тоже вполне нормально). Так устроен наш мозг. До стадии «принятия» нужно созреть.

Что хочется сказать в конце…

Для успешного возмещения дефекта зубного ряда необходимо сочетание опыта врача, выбор имплантационной системы в конкретной клинической ситуации, а также осознанность и дисциплинированность пациента. Срок службы будущей ортопедической конструкции протеза коронки или мостов на имплантатах зависит от пациента – насколько он соблюдает рекомендации хирурга-имплантолога, следит за гигиеной полости рта и собственным здоровьем, соблюдает назначенные рекомендации и проходит профилактические осмотры.

Так как работа комплексная и зависит от многих мелочей и тонкостей, то результат кроется в деталях на каждом этапе.

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

Поэтому сказки, что какие-то приживаются хуже/лучше /быстрее/медленнее, всего лишь маркетинговые уловки производителей, ни один из них не предоставит правдивой статистики по возвратам и дезинтеграции.

Следовательно, гарантия успеха в каждом конкретном клиническом случае пациента зависит от опыта, уровня профессиональных навыков врача, соматического состояния пациента.

( 01 ) Двухэтапная имплантация (классическая)

Данная методика показывает наиболее благоприятные результаты приживления, как правило, не возникает необходимость использования агрессивного дизайна импланта (а это еще что такое?).

Данный метод имеет ряд принципиальных ограничений, который исключает возможность одномоментной установки имплантата сразу после удаления зуба: наличие острого воспаления на верхушках корней зубов, дефект костной ткани в результате объемного поражения (радикулярная киста, парадонтальный абсцесс), инфекционное поражение/ воспаление мягких тканей окружающих лунку удаленного зуба.

В принципе это всё. Остальные замудренные слова и термины, по типу скуловой имплантации, установка птеригоидных имплантатов, базальная имплантация, имплантация all on x, proarch не более чем терминология конкретной методики, но суть метода имплантации остается той же.

Конечно существует множество нюансов проведения операции дентальной имплантации, заключающихся в создании оптимальных условий для установки титанового корня: направленная костная регенерация, мягкотканая аугментация, расщепление альвеолярного гребня, синус лифтинг, редукция костного гребня и т.п, (это тема отдельного разговора и объемной статьи : ) )

( 01 ) Доступность всех компонентов имплантационной системы, хирургических наборов и элементов супраструктуры.

Важно, чтобы пациенту была комфортна стоимость установки протеза, максимально избегая необоснованных затрат. При этом нельзя пренебрегать надежностью изделия, инструментов и ортопедических компонентов.

( 02 ) Оптимальное соотношение цены и качества

Знакомясь с системой, стоит изучить каталог и рекомендуемый протокол работы при его установке. Если для внедрения имплантата в кость требуется использовать слишком много фрез и прочих приспособлений, работа с одним пациентом будет отнимать много времени и сил, будет существовать вероятность в совершении ошибочных действий при выполнении запутанного алгоритма.

( 03 ) Простота установки

Возможность работы с имплантационной системой по цифровому протоколу, с использованием навигационной хирургии лично для меня, это одно из главных требований, т.к. не начну операцию, пока не проведу оценку всех рисков, расчета оптимальной позиции импланта в костной ткани, и виртуальным моделированием конечного результата.

Короткие имплантаты незаменимый вариант в ситуациях дефицита костной ткани, когда существует необходимость установки в сложных клинических условиях.

( 04 ) Инновационность (навигационная хирургия, цифровой протокол, короткие имплантаты, активная остеоиндуктвиная поверхность).

Официального разрешения для работы с данным оборудованием в России, а также возможность обучения работе с системой на русском языке. Гарантия от производителя и продавца на изделия, наличие паспортов имплантатов.

( 05 ) Наличие регистрационного удостоверения на медицинское изделие

Итак, с системами вроде бы разобрались, но как быть и как понять в какой клинической ситуации какой имплантат и какое количество нужно поставить?

При планировании конструкции ортопедического протеза с опорой на дентальные имплантаты определяющее значение имеет структура костной ткани. В стоматологии широко распространена классификация костной ткани по Misch.

Согласно которой, существует 4 типа кости, различные по структуре соотношения кортикального и губчатого слоя кости. Исходя из типа кости, стоматолог-ортопед и имплантолог определяют тактику лечения.

Кость D2 считается идеальным типом для установки дентального имплантата, максимально исключает неудобства в формировании костного ложа, обеспечивает хорошую стабилизацию имплантата, отличное заживление в послеоперационном периоде. Единственный недостаток: к сожалению встречается редко, и не на всех сегментах челюстей.

D3 – данный тип усложняет подготовку костного ложа, требуя от врача мануального навыка направленного на максимальное сохранение костной ткани вокруг импланта, требуется использование имплантатов с агрессивным дизайном. Для сбалансирования жевательной нагрузки требуется большее количество имплантов в ортопедической конструкции.

Кость D4 – встречается в боковых сегментах верхней челюсти, а также у пациентов с большим объемом гайморовой пазухи. Максимально сложная подготовка костного ложа, первичная стабилизация имплантатов слабая, требуется большее количество дентальных устройств в кости для компенсации жевательных нагрузок. Обязательно использование агрессивных дизайнов имплантов.

Делаем вывод: костные условия ограничивают и диктуют расположение имплантатов и их базовое количество. Чем больше опор, тем больше зубов в постоянном протезе.

Рассмотрим основные параметры дентального винтового устройства:

( 01 ) Диаметр, длина имплантата

В каждом сегменте челюсти подбирается индивидуально (нужно учитывать рекомендации к каждой системе, они свои). В среднем в жевательной зоне в области отсутствующих 6,7 зубов устанавливают имплантаты диаметром 4.0/ 4.3 /4.5 / 5 мм., в лунку удаленных зубов при одномоментной имплантации подходят 5.5, 6.0, 7.0. В области центральных резцов на верхней челюсти и премоляров самые популярные размеры 3.8/4.0/4.5. В области боковых резцов на верхней челюсти и нижних резцов 3.5/3.8/4.0

Самые популярные по длине имплантаты 7, 8, 8.5, 9.5, 10, 11.5, 13 мм.

Ранее мы уже говорили об нюансах и ситуациях, в которых используются короткие имплантаты (длина 6 мм и менее), более подробно можно почитать тут.

( 02 ) Макродизайн имплантата

В каждой ситуации направлен на решение той или иной задачи.
Где-то важна первичная стабильность и агрессивные макросвойства (при одномоментной имплантации, немедленной нагрузке), в каком-то случае это вообще не играет роли (при классической двухэтапной имплантации). От этого и зависит выбор имплантата специалистом.

Данные имплантаты по своему макродизайну выглядят агрессивно

Торк - это момент силы, прикладываемой к импланту, в процессе установки и «затягивания» в кости. Если же взять усредненные данные, то для немедленного протезирования (установка временной коронки сразу после установки импланта) торк должен составлять не менее 35 Нсм, а для классической имплантации с отсроченным протезированием (установка коронок через 3-6 месяцев) – от 30 Нсм.

Прогнозирование сроков приживления зависит от достижения первичной стабилизации и типа костной ткани ложа.

Зависимость торков установленных имплантатов от макродизайна в условиях мягкой костной ткани. Наибольшая первичная стабилизация выявлена у имплантатов с агрессивной формой, в сравнении с корневидными.

Успех имплантации зубов во многом зависит от того, насколько быстро и качественно импланты приживутся или срастутся с клетками костной ткани (вторичная стабильность). Этому способствуют следующие факторы:

( 01 ) Характеристики поверхности имплантатов:

специальные активные и текстурированные поверхности, обработанные фтором, кальцием, фосфором, имеющие микропористый рельеф, SLActive – поверхность и т.п. Такая обработка стимулируют нарастание молодых костных клеток, запуская процессы остеоиндукции, сокращая остеоинтеграцию до 2-4 недель.

( 02 ) Состояние здоровья пациента:

наличие хронических патологий замедляет остеоинтеграцию и восстановление поврежденных тканей, декомпенсированные состояния организма зачастую не позволяют добиться приживления имплантата, поэтому врачу необходимо заранее выявить риски и спрогнозировать план реабилитации.

Дефекты костной ткани челюстей в результате декомпенсированной формы сахарного диабета

( 03 ) Адекватная гигиена полости рта

Скопление остатков пищи и бактериального налета повышает кислотность и провоцирует воспалительные процессы, что оказывает крайне негативное влияние на трофику тканей вокруг импланта.

Дезинтеграция имплантатов в следствие скопления пищевого налёта на поверхности имплантатов, результат развития периимплантита из-за неправильного дизайна ортопедической конструкции.

( 04 ) Наличие вредных привычек

Курение и алкоголь отрицательно влияют на способность тканей к регенерации, поэтому у пациентов, ведущих нездоровый образ жизни, остеоинтеграция затягивается

Если закурить сигарету сразу же после удаления зуба, особенно если удаление/имплантация была во фронтальном отделе, то будет 100% ожог раны. Как вы думаете, позитивно ли это скажется на заживлении? Вот и я думаю, что это плохая идея. И часто пациенты приходили на третий/четвёртый день с отсутствием сгустка в лунке, возникало воспаление из-за ожога и приходилось снова делать укол, чистить лунку зуба, всё это сопровождалось невероятными болевыми ощущениями даже под анестезией, в общем так себе занятие для обоих участников процесса. Назначали антибиотики и ждали позитивной динамики. К чему я это? Что рекомендации после операции должны соблюдаться, они не просто так придуманы.

( 05 ) Жевательная нагрузка

В ряде ситуаций она может быть опасна, а в других – необходима для ускорения
и улучшения остеоинтеграции. Различают отсроченную и немедленную нагрузку.

• Отсроченная нагрузка (классическая)

После вживления имплантата, устанавливается заглушка либо формирователь десневого края (также по показания стабильности в момент установки), и после остеоинтеграции (через 3- 6 месяцев) при достижении вторичной стабильности устанавливается ортопедическая конструкция.

Такой вариант нагрузки допустим в ситуациях, когда дефект зубного ряда не расположен в эстетически значимой зоне, а также в ситуациях со слабой первичной стабильностью в момент установки (мягкая кость, недостаточный объем, одномоментная операция дентальной имплантации и синус-лифтинга, расщепление альвеолярного гребня нижней челюсти), поскольку здесь немедленная нагрузка может привести к смещению конструкции.

На срок приживления имплантата может быть установлен съемный протез, эстетическая каппа, или временная ортопедическая конструкция с опорой на соседние зубы.

• Немедленная нагрузка

Как выходит из названия, это тот вариант, когда и имплантат, и временная ортопедическая конструкция устанавливаются либо в один приём, либо в первые 5 дней после имплантации.

Вариант немедленной нагрузки, естественно, допустим при высокой первичной стабильности и показателях торков от 30 Нсм и более.

Стоит упомянуть, что при таком типе нагрузке комплекс «протез-имплантат-кость» благоприятно получает распределение жевательной нагрузки, восстанавливая обменные процессы в области дефекта, что ведет к ускорению остеоинтеграции.

Немедленная нагрузка предпочтительнее при возмещении дефектов фронтальной группы зубов, дефекта эстетически значимой зоны, а также в таких методиках как All on X, и ProArch (более подробно можно почитать тут )

Как было оговорено ранее, в текущих экономических и внешнеполитических условиях, выбор останавливается на популярных, надежных и успешно зарекомендовавших себя производителях, у которых нет торговых ограничений с Россией. Для нашего региона самыми распространенными являются южно-Корейские, израильские, немецкие и швейцарские системы.

Южнокорейские компании, Osstem позиционируется в бюджетном (эконом)ценовом сегменте рынка. Линейка южнокорейской компании Osstem TS III SOI отличается от других методом обработки поверхности имплантатов.

После воздействия УФ-излучения они подвергаются дополнительной обработке соединением HEPES (буферный агент), целью которой является нормализация pH и улучшение гидрофильных свойств. Гидрофильность, в свою очередь, влияет на остеогенез, первичную стабилизацию и скорость заживления (согласно исследованиям производителя). Osstem TS III SOI является универсальной системой, подходит для любого клинического случая. Резьба имплантатов самонарезающая, что упрощает установку.

Огромным преимуществом системы является наличие коротких имплантатов диаметром в 5.0 мм и длине 6 мм, что позволяет проводить операции при ярко выраженной атрофии костной ткани без необходимости проведения дополнительных операций наращивания костной ткани.

Компания DENTIUM производит имплантаты премиум качества, и бюджетные варианты.

Компания выпускает импланты в 3 категорий:

Dentium Implantium - система для стандартной двухэтапной имплантации, которая относится к эконом-классу. Титановые штифты имеют конусообразную форму с тремя режущими краями, дополнительную резьбу на шейке с внешним контуром, особую остроконечную резьбу на теле имплантата и плоскую торцевую поверхность. Таким образом искусственный корень зуба стабилизируется во рту, сохраняя костную ткань. Полированная фаска предотвращает проникновение бактерий в область соединения компонентов протеза.

Dentium SlimLine – самые маленькие импланты. В конструкциях количество граней у абатментов меньше либо переходник между имплантом и коронкой имеет шаровидную форму. SlimLine используют для одномоментной имплантации. Единственные минусы имплантов: они не адаптированы к высоким жевательным нагрузкам, при нарушении условий эксплуатации сроки приживаемости у них существенно увеличиваются.

Dentium SuperLine –Изделия имеют конусовидную форму и подходят для имплантации любой сложности, в том числе с моментальной нагрузкой. Двухзаходная самонарезающая резьба с широким шагом облегчает установку имплантата, а увеличенная площадь поверхности обеспечивает улучшенную первичную стабилизацию. Имплантационная система Super-Line отличается более высокой стоимостью и улучшенным качеством.
Тип поверхности всех производимых имплантатов «Дентиум» - SLA.

На сегодняшний день компания MegaGen Implant Co., Ltd является лидером рынка корейских имплантологических продуктов. Линейка включает в себя как стандартные корневидные имплантаты (AnyOne) со стандартной поверхностью SLA, так и агрессивную форму, созданную по уникальной технологии производителя - Knife Thread.

Мировую известность MegaGen получила с выходом на рынок в 2009 году инновационного имплантата AnyRidge.

Эта система показала превосходную первичную стабильность даже в условиях очень мягкой кости или критичного недостатка костной ткани, что позволило проводить имплантологическое лечение в кратчайшие сроки при минимальном хирургическом вмешательстве.

Популярность AnyRidge во всем мире, доказанная потрясающая статистика выживаемости имплантата (99,2%).

Имплантаты IMPRO производства компанией Helmut Klingel. Компания производит системы Impro менее 10 лет, однако за такой относительно недолгий период заняла уверенную позицию «крепкого среднечка» бюджетного варианта, завоевав доверие у стоматологов и пациентов. Производителем выпускается более 50 типоразмеров имплантатов, большой выбор ортопедических супраструктур различных модификаций и размеров для различных клинических случаев.

Это корневидные имплантаты с коническим соединением и микрорезьбой у шейки имплантата, что способствует правильному распределению нагрузки на имплантат. Изготавливаются из биосовместимого высокоочищенного титана, grade 4, и имеют шероховатую поверхность с микропорами SuperH, обеспечивающих первичную стабильность и высокую степень остеоинтеграции

Импланты, разработанные специально для использования в сложных клинических случаях (довольно таки сильно напоминает форм фактор AnyRidge).

Предназначены для повышения первичной стабильности имплантатов в мягкой костной ткани (D3-D4). За счет увеличения площади поверхности имплантата, увеличивается и площадь соприкосновения имплантата с костной тканью.
Глубокая агрессивная резьба, внедряясь в спонгиозную костную ткань, способствует лучшей первичной стабильности.

Имплантационная система Impro Light рекомендуется для простых клинических случаев, для безлоскутных операций в кости D1.

Мини имплантаты двух форм: для цементной фиксации, для фиксации съемных протезов. Имплантаты этого типа позволяют избежать костной пластики. Рекомендуются для восстановления отсутствующих нижних резцов при недостатке места для установки обычного имплантата. Мини-имплантаты с шариковым замком предназначены для фиксации съемных протезов. Имплантаты этого типа позволяют значительно улучшить ретенцию полных съемных протезов нижней челюсти и избежать костной пластики.

Швейцарские имплантаты Straumann – импланты премиум качества производителя систем Institut Straumann Implants AG. Конические протезы «Штрауман» универсальны и подходят в том числе для немедленной имплантации. Имплантаты из уникального сплава Roxolid, сочетания титана с цирконием в процентном соотношении 85% к 15%, очень прочны и могут выдерживать любую жевательную нагрузку.

Благодаря инновационной влагоустойчивой поверхности SLA-Active, приживление имплантов Straumann происходит гораздо быстрее, чем у их аналогов.

Поверхность SLActive создана путем пескоструйной обработки и травления кислотами. Повышенная шероховатость и гидрофильные свойства позитивно влияют на остеоинтеграцию – имплантаты приживаются вдвое быстрее по сравнению со стандартной поверхностью SLA. Форм фактор представлен разным типом резьбы для установки в кость низкой и высокой плотности. На теле каждого изделия присутствует специальная бороздка для отвода костной стружки, что позволяет минимизировать потерю кости и равномерно распределять ее частицы. Ширина резьбы переменная, а режущие грани являются двусторонними – это облегчает установку и обеспечивает первичную стабильность.

Straumann производит сразу несколько линеек современных зубных имплантов:

BLX

• Tissue Level Standard - Имплант имитирует форму корня зуба, поэтому минимально травмирует окружающие ткани при установке, не только сохраняют окружающую костную ткань, также способствуют сохранению здоровья всего комплекса тканей вокруг импланта, необходимых для долгосрочной успешности лечения.
• Tissue Level Standard Plus Short. Это самый короткий имплант с внутренним соединением на сегодняшний день – его длина составляет всего 4 мм. Это идеальный вариант в тех случаях, когда кость при имплантации лучше не трогать. Несмотря на то, что длина Standard Plus Short минимальна, они настолько же эффективны, как и основная линейка продукции Штрауман.
• Bone Level - этот тип имплантов создан для установки на том же уровне, что и край кости. Выглядят такие импланты максимально эстетично и позволяют проводить разные варианты протезирования. Глубину установки импланта легко контролировать, что особенно важно для достижения эстетичности.
• Tissue Level Tapered Effect. Имплант предназначен для установки в свежую лунку после удаления зуба. Подходит этот типа импланта и для одноэтапной, и для двухэтапной имплантации. К тому же, он отлично показывает себя при установке в любой вид кости.
• Straumann BLX - система имплантатов, специально разработанная одноэтапной имплантации и немедленных протоколов нагрузки, получая превосходные показатели первичной стабильности в мягкой кости, действительно тот случай когда можно сказать, что пациент получает новые зубы за «один день».
• Pure. Импланты белого цвета, целиком состоящие из керамики, и произведены они специально для людей с тонкими деснами. Дело в том, что при тонкой десне после имплантации она часто начинает синеть, а с имплантами Pure этого не происходит. Приживление импланта занимает стандартный период по временинемного времени – до трех месяцев.

Пациентка Л. обратилась с жалобами на нарушение эстетического вида зубов, частичное отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов.

Название 1

Частичное отсутствие зубов верхней (1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7) и нижней (3.1, 3.2, 3.6, 4.1, 4.2, 4.6, 4.7) челюстей, снижение высоты нижней трети лица, дистализация прикуса, отсутствие ретрузионного контроля боковой группы зубов. Неудовлетворительная ортопедическая конструкция 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.3, двусторонний дистально неограниченный дефект зубного ряда верхней челюсти (I класс Кеннеди), некомпенсирован. Дефект зубного ряда нижней челюсти двусторонний включенный (III класс Кеннеди) компенсирован неудовлетворительными штампованными, металлопластмассовой конструкциями, патологическая подвижность несъемных реставраций, оголение корней опорных зубов, парадонтальные карманы глубиной более 10 мм, с обильной экссудацией содержимого.

Во фронтальной плоскости имплантаты устанавливаются максимально параллельно, а в дистальных (дальних) сегментах под углом от 17 до 45 градусов.

Для этого, после цифрового планирования в программе Exoplan, проведен расчёт оптимального позиционирования имплантатов в дистальных сегментах нижней челюсти, с учетом состояния костной ткани пациента.

1. Хирургическая санация зубочелюстной системы: экстракция зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1 2.3, 3.7, 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5, 4.8, дренаж хронических очагов поражения костной ткани, пародонтальных абсцессов

2. Изготовление иммедиат-протезов: полные съемные протезы верхней и нижней челюстей.

Спустя месяц после первого этапа хирургической санации, выполнено диагностическое исследование зубочелюстной системы с целью оценки этапа заживления костных дефектов.

( 01 ) Планирование дентальной имплантации, создание навигационного хирургического шаблона

( 02 ) Рентгенологический контроль установки дентальных имплантатов строго в наиболее оптимальных участках костной ткани пациента

( 03 ) Перевод временного полного съемного протеза нижней челюсти пациента в несъемный акриловый протез.

( 04 ) Постановка временного полного съемного протеза верхней челюсти, несъемного протеза нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты, немедленная нагрузка.

FP1 – природоподобные зубы
(результат одноэтапной срочной/ одномоментной имплантации).

FP2 – удлиненные зубы
(отсроченная имплантация до 3х лет после потери зуба)

FP3 – конструкций с «десневой эстетикой» (имплантация при потере зубов от 3х и более лет)

Дизайн конструкции FP3 – подразумевает создание «розовой» части конструкции, имитацию потерянных мягких тканей. Хирургическая коррекция протезного поля сведена к минимуму.

В выборе варианта окончательно протезирования предпочтение отдается винтовому типу фиксации, т.к. это способствует плановому обслуживанию конструкции, снятию протеза с целью выполнения профессиональных гигиенических манипуляций, а при необходимости - ремонта.

Анализ клинической ситуации утвердил финальный дизайн будущей ортопедической конструкции.

По окончанию периода запланировано изготовление полного съемного пластинчатого протеза зубного ряда верхней челюсти, изготовление несъемного акрилового протеза нижней челюсти, армированного титановой балкой, с опорой на дентальные имплантаты.

Через 3 месяца проведен контроль остеоинтеграции установленных имплантатов нижней челюсти, нагрузочный тест.

Для изготовления окончательного протеза рекомендуется использовать титановый каркас ввидузначительных преимуществ:

( 01 ) Цифровое моделирование титанового каркаса ортопедической конструкции нижней челюсти

( 02 ) Постановка полного съемного протеза верхней челюсти, несъёмного акрилового протеза с опорой на дентальные имплантаты нижней челюсти.

( 03 ) Итоговый результат

Преображение эстетического вида, за счет увеличения высоты нижней трети лица, восстановление жевательной эффективности

Результат

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

( + ) Плюсы методики All on:

( - ) Минусы методики All on:

Пациентка Л. обратилась с жалобами на нарушение эстетического вида зубов, частичное отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов.

Название 2

Частичное отсутствие зубов верхней (1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7) и нижней (3.1, 3.2, 3.6, 4.1, 4.2, 4.6, 4.7) челюстей, снижение высоты нижней трети лица, дистализация прикуса, отсутствие ретрузионного контроля боковой группы зубов. Неудовлетворительная ортопедическая конструкция 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.3, двусторонний дистально неограниченный дефект зубного ряда верхней челюсти (I класс Кеннеди), некомпенсирован. Дефект зубного ряда нижней челюсти двусторонний включенный (III класс Кеннеди) компенсирован неудовлетворительными штампованными, металлопластмассовой конструкциями, патологическая подвижность несъемных реставраций, оголение корней опорных зубов, парадонтальные карманы глубиной более 10 мм, с обильной экссудацией содержимого.

Во фронтальной плоскости имплантаты устанавливаются максимально параллельно, а в дистальных (дальних) сегментах под углом от 17 до 45 градусов.

Для этого, после цифрового планирования в программе Exoplan, проведен расчёт оптимального позиционирования имплантатов в дистальных сегментах нижней челюсти, с учетом состояния костной ткани пациента.

1. Хирургическая санация зубочелюстной системы: экстракция зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1 2.3, 3.7, 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5, 4.8, дренаж хронических очагов поражения костной ткани, пародонтальных абсцессов

2. Изготовление иммедиат-протезов: полные съемные протезы верхней и нижней челюстей.

Спустя месяц после первого этапа хирургической санации, выполнено диагностическое исследование зубочелюстной системы с целью оценки этапа заживления костных дефектов.

( 01 ) Планирование дентальной имплантации, создание навигационного хирургического шаблона

( 02 ) Рентгенологический контроль установки дентальных имплантатов строго в наиболее оптимальных участках костной ткани пациента

( 03 ) Перевод временного полного съемного протеза нижней челюсти пациента в несъемный акриловый протез.

( 04 ) Постановка временного полного съемного протеза верхней челюсти, несъемного протеза нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты, немедленная нагрузка.

FP1 – природоподобные зубы
(результат одноэтапной срочной/ одномоментной имплантации).

FP2 – удлиненные зубы
(отсроченная имплантация до 3х лет после потери зуба)

FP3 – конструкций с «десневой эстетикой» (имплантация при потере зубов от 3х и более лет)

Дизайн конструкции FP3 – подразумевает создание «розовой» части конструкции, имитацию потерянных мягких тканей. Хирургическая коррекция протезного поля сведена к минимуму.

В выборе варианта окончательно протезирования предпочтение отдается винтовому типу фиксации, т.к. это способствует плановому обслуживанию конструкции, снятию протеза с целью выполнения профессиональных гигиенических манипуляций, а при необходимости - ремонта.

Анализ клинической ситуации утвердил финальный дизайн будущей ортопедической конструкции.

По окончанию периода запланировано изготовление полного съемного пластинчатого протеза зубного ряда верхней челюсти, изготовление несъемного акрилового протеза нижней челюсти, армированного титановой балкой, с опорой на дентальные имплантаты.

Через 3 месяца проведен контроль остеоинтеграции установленных имплантатов нижней челюсти, нагрузочный тест.

Для изготовления окончательного протеза рекомендуется использовать титановый каркас ввидузначительных преимуществ:

( 01 ) Цифровое моделирование титанового каркаса ортопедической конструкции нижней челюсти

( 02 ) Постановка полного съемного протеза верхней челюсти, несъёмного акрилового протеза с опорой на дентальные имплантаты нижней челюсти.

( 03 ) Итоговый результат

Преображение эстетического вида, за счет увеличения высоты нижней трети лица, восстановление жевательной эффективности

Результат

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

( + ) Плюсы методики All on:

( - ) Минусы методики All on:

Пациентка Л. обратилась с жалобами на нарушение эстетического вида зубов, частичное отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов.

Название 3

Частичное отсутствие зубов верхней (1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7) и нижней (3.1, 3.2, 3.6, 4.1, 4.2, 4.6, 4.7) челюстей, снижение высоты нижней трети лица, дистализация прикуса, отсутствие ретрузионного контроля боковой группы зубов. Неудовлетворительная ортопедическая конструкция 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.3, двусторонний дистально неограниченный дефект зубного ряда верхней челюсти (I класс Кеннеди), некомпенсирован. Дефект зубного ряда нижней челюсти двусторонний включенный (III класс Кеннеди) компенсирован неудовлетворительными штампованными, металлопластмассовой конструкциями, патологическая подвижность несъемных реставраций, оголение корней опорных зубов, парадонтальные карманы глубиной более 10 мм, с обильной экссудацией содержимого.

Во фронтальной плоскости имплантаты устанавливаются максимально параллельно, а в дистальных (дальних) сегментах под углом от 17 до 45 градусов.

Для этого, после цифрового планирования в программе Exoplan, проведен расчёт оптимального позиционирования имплантатов в дистальных сегментах нижней челюсти, с учетом состояния костной ткани пациента.

1. Хирургическая санация зубочелюстной системы: экстракция зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1 2.3, 3.7, 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5, 4.8, дренаж хронических очагов поражения костной ткани, пародонтальных абсцессов

2. Изготовление иммедиат-протезов: полные съемные протезы верхней и нижней челюстей.

Спустя месяц после первого этапа хирургической санации, выполнено диагностическое исследование зубочелюстной системы с целью оценки этапа заживления костных дефектов.

( 01 ) Планирование дентальной имплантации, создание навигационного хирургического шаблона

( 02 ) Рентгенологический контроль установки дентальных имплантатов строго в наиболее оптимальных участках костной ткани пациента

( 03 ) Перевод временного полного съемного протеза нижней челюсти пациента в несъемный акриловый протез.

( 04 ) Постановка временного полного съемного протеза верхней челюсти, несъемного протеза нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты, немедленная нагрузка.

FP1 – природоподобные зубы
(результат одноэтапной срочной/ одномоментной имплантации).

FP2 – удлиненные зубы
(отсроченная имплантация до 3х лет после потери зуба)

FP3 – конструкций с «десневой эстетикой» (имплантация при потере зубов от 3х и более лет)

Дизайн конструкции FP3 – подразумевает создание «розовой» части конструкции, имитацию потерянных мягких тканей. Хирургическая коррекция протезного поля сведена к минимуму.

В выборе варианта окончательно протезирования предпочтение отдается винтовому типу фиксации, т.к. это способствует плановому обслуживанию конструкции, снятию протеза с целью выполнения профессиональных гигиенических манипуляций, а при необходимости - ремонта.

Анализ клинической ситуации утвердил финальный дизайн будущей ортопедической конструкции.

По окончанию периода запланировано изготовление полного съемного пластинчатого протеза зубного ряда верхней челюсти, изготовление несъемного акрилового протеза нижней челюсти, армированного титановой балкой, с опорой на дентальные имплантаты.

Через 3 месяца проведен контроль остеоинтеграции установленных имплантатов нижней челюсти, нагрузочный тест.

Для изготовления окончательного протеза рекомендуется использовать титановый каркас ввидузначительных преимуществ:

( 01 ) Цифровое моделирование титанового каркаса ортопедической конструкции нижней челюсти

( 02 ) Постановка полного съемного протеза верхней челюсти, несъёмного акрилового протеза с опорой на дентальные имплантаты нижней челюсти.

( 03 ) Итоговый результат

Преображение эстетического вида, за счет увеличения высоты нижней трети лица, восстановление жевательной эффективности

Результат

Врач

Дыбов Дмитрий Аркадьевич

Главный врач
Врач стоматолог общей практики.
Имплантолог
Гнатолог

( + ) Плюсы методики All on:

( - ) Минусы методики All on: